Настоящий Акт составлен в двух экземплярах, по одному для каждой из Сторон.
ПОДПИСИ СТОРОН
От Бенефициара/Заказчика:
|
|
От Принципала/Исполнителя:
|
|
|
|
|
|
|
________________/______________/
|
|
_______________/_______________/
|
м.п.
|
|
м.п.
|
конец формы
Справка о цепочке собственников компании (форма 19)
Форма справки о цепочке собственников компании
начало формы
Справка о цепочке собственников компании
Наименование и адрес Участника закупки: ___________________________________________________________________________________
№ п/п
|
Наименование контрагента (ИНН, вид деятельности)
|
Информация в отношении всей цепочки собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество руководителя
|
Серия и номер документа удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
(при наличии)
|
ОГРН
|
Наименование / Ф.И.О.
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа удостоверяющего личность физического лица
|
Руководитель /участник /бенефициар
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, номера и т.д.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрагент (указать: Исполнитель/Подрядчик/ иное наименование контрагента) гарантирует Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества), что сведения и документы в отношении всей цепочки собственников и руководителей, включая бенефициаров (в том числе конечных), передаваемые Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества) являются полными, точными и достоверными.
Контрагент (указать: Исполнитель/Подрядчик/ иное наименование контрагента) настоящим выдает согласие и подтверждает получение им всех требуемых в соответствии с действующим законодательством РФ (в том числе о коммерческой тайне и о персональных данных) согласий всех упомянутых в сведениях, заинтересованных или причастных к сведениям лиц на обработку, а также на раскрытие Обществом (указать: Заказчиком/иное наименование Общества) полностью или частично представленных сведений компетентным органам государственной власти (в том числе, но, не ограничиваясь, Федеральной налоговой службе РФ, Минэнерго России, Росфинмониторингу, Правительству РФ) и последующую обработку сведений такими органами (далее - Раскрытие). Контрагент (указать: Исполнитель/Подрядчик/ иное наименование контрагента) настоящим освобождает Общество (указать: Заказчика/иное наименование Общества) от любой ответственности в связи с Раскрытием, в том числе возмещает Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества) убытки, понесенные в связи с предъявлением Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества) претензий, исков и требований любыми третьими лицами, чьи права были или могли быть нарушены таким Раскрытием.
Для индивидуальных предпринимателей обязательными для заполнения являются столбцы 1-7 Формой по раскрытию информации.
Для физических лиц обязательными для заполнения являются столбцы 1,2,6,7 Формой по раскрытию информации.
_________________________________
(подпись, М.П.)
|
_________________________________
(фамилия, имя, отчество подписавшего, должность)
|
конец формы
(Пример заполнения формы)
Форма по раскрытию информации в отношении всей цепочки собственников,
включая бенефициаров (в том числе, конечных)
Организационно-правовая форма (полностью) «Наименование контрагента»
Дата заполнения число / месяц / год
№ п/п
|
Наименование контрагента (ИНН, вид деятельности)
|
Информация в отношении всей цепочки собственников, включая бенефициаров (в том числе конечных)
|
ИНН
|
ОГРН
|
Наименование краткое
|
Код ОКВЭД
|
Фамилия, Имя, Отчество руководителя
|
Серия и номер документа удостоверяющего личность руководителя
|
№
|
ИНН
(при наличии)
|
ОГРН
|
Наименование / Ф.И.О.
|
Адрес регистрации
|
Серия и номер документа удостоверяющего личность физического лица
|
Руководитель /участник /бенефициар
|
Информация о подтверждающих документах (наименование, номера и т.д.)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
|
7734567890
|
1044567890123
|
ООО «Ромашка»
|
45.xx.xx
|
Иванов Иван Степанович
|
5003 143877
|
1.1
|
7754467990
|
108323232323232
|
ЗАО «Свет 1»
|
Москва, ул. Лубянка, 3
|
|
Участник
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Ромашка» от 23.01.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.1
|
111222333444
|
|
Петрова Анна Ивановна
|
Москва, ул. Щепкина, 33
|
4455 666777
|
Руководитель
|
устав, приказ №45-л/с от 22.03.12
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.2
|
333222444555
|
|
Сидоров Пётр Иванович
|
Саратов, ул. Ленина, 45-34
|
5566 777888
|
Акционер
|
Выписка из реестра акционеров ЗАО «Свет 1» от 23.01.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3
|
6277777777
|
104567567567436
|
ООО «Черепашка»
|
Саратов, ул. Ленина, 45
|
|
Акционер
|
Выписка из реестра акционеров ЗАО «Свет 1» от 23.01.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3.1
|
749567285762
|
|
Мухов Амир Мазиевич
|
Саратов, ул. Ленина, 45
|
6678 455434
|
Руководитель
|
устав, приказ №77-л/с от 22.05.11 / Выписка из ЕГРЮЛ от 12.03.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
1.1.3.2
|
8462389547345
|
|
Мазаева Инна Львовна
|
Саратов, ул. К.Маркса, 5-34
|
6703 000444
|
Бенефициар
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Черепашка» от 12.03.2004
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2
|
7754456890
|
107656565656565
|
ООО «Свет 2»
|
Смоленск, ул. Титова, 34
|
|
Участник
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Ромашка» от 23.01.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.1
|
666555777444
|
|
Антонов Иван Игоревич
|
Смоленск, ул. Титова, 34
|
6655 444333
|
Руководитель
|
устав, приказ №56-л/с от 22.05.12
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.2
|
888777666555
|
|
Ивлев Дмитрий Степанович
|
Смоленск, ул. Чапаева, 34-72
|
7755 333444
|
Участник
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Свет 2» от 23.01.2006
|
|
|
|
|
|
|
|
1.2.3
|
333888444555
|
|
Степанов Игорь Дмитриевич
|
Смоленск, ул. Гагарина, 2-64
|
6677 223344
|
Участник
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Свет 2» от 23.01.2006
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.3
|
ASU66-54
|
|
Игуана лтд (Iguana LTD)
|
США, штат Виржиния, 533
|
|
Участник
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Ромашка» от 23.01.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ruan Max Amer
|
Кипр, Лимассол, 24-75
|
776AE 6654
|
Руководитель
|
выписка из торгового реестра от 10.11.2012
|
|
|
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1.4
|
123456789012
|
|
Иванов Иван Иванович
|
Тула, ул. Пионеров, 56-89
|
1122 334455
|
Участник
|
Выписка из ЕГРЮЛ ООО «Ромашка» от 23.01.2012
|
ООО «Ромашка» гарантирует Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества), что сведения и документы в отношении всей цепочки собственников и руководителей, включая бенефициаров (в том числе конечных), передаваемые Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества) являются полными, точными и достоверными.
ООО «Ромашка» настоящим выдает согласие и подтверждает получение им всех требуемых в соответствии с действующим законодательством РФ (в том числе о коммерческой тайне и о персональных данных) согласий всех упомянутых в сведениях, заинтересованных или причастных к сведениям лиц на обработку, а также на раскрытие Обществом (указать: Заказчиком/иное наименование Общества) полностью или частично представленных сведений компетентным органам государственной власти (в том числе, но, не ограничиваясь, Федеральной налоговой службе РФ, Минэнерго России, Росфинмониторингу, Правительству РФ) и последующую обработку сведений такими органами (далее – Раскрытие). ООО «Ромашка» настоящим освобождает Общество (указать: Заказчика/иное наименование Общества) от любой ответственности в связи с Раскрытием, в том числе возмещает Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества) убытки, понесенные в связи с предъявлением Обществу (указать: Заказчику/иное наименование Общества) претензий, исков и требований любыми третьими лицами, чьи права были или могли быть нарушены таким Раскрытием.
|
