Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Форма № 8
Заявление принято
|
|
Государственная регистрация рас-
|
|
“
|
|
”
|
|
|
|
г.
|
|
торжения брака по согласованию
|
|
регистрационный №
|
|
|
с лицами, расторгающими брак,
|
|
|
|
назначена
|
|
подпись должностного лица,
принявшего заявление
|
|
на “
|
|
”
|
|
|
|
г.
|
|
в
|
|
часов
|
|
|
|
Запись акта о расторжении брака
|
|
|
|
№
|
|
|
|
|
|
от “
|
|
”
|
|
|
|
г.
|
В отдел ЗАГСа Прокопьевского района Кемеровской области
о т Черемушкина Ивана Тимофеевича
фамилия, имя, отчество
и Черемушкиной Светланы Николаевны
фамилия, имя, отчество
ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА
(по взаимному согласию супругов)
Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.
Сообщаем о себе следующие сведения.
|
|
он
|
она
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество
|
Черемушкин Иван Тимофеевич
|
Черемушкина Светлана Николаевна
|
2.
|
Дата рождения
|
“
|
25
|
”
|
сентября
|
|
1981
|
г.
|
“
|
14
|
”
|
февраля
|
|
1983
|
г.
|
|
|
|
|
3.
|
Место рождения
|
с. Иганино, Прокопьевский р-н, Кемеровская область
|
с. Иганино, Прокопьевский р-н, Кемеровская область
|
4.
|
Гражданство
|
гражданин России
|
гражданка России
|
5.
|
Национальность
(графа заполняется по желанию каждого из супругов)
|
русский
|
русская
|
6.
|
Место жительства
|
с. Иганино, Прокопьевский р-н, Кемеровская обл.,
ул. Заречная, 87
|
с. Иганино, Прокопьевский р-н, Кемеровская обл.,
ул. Заречная, 87
|
7.
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
паспорт
|
|
|
паспорт
|
|
|
|
|
наименование документа
|
|
|
наименование документа
|
|
|
|
серия
|
32 01
|
№
|
145632
|
|
серия
|
32 04
|
№
|
547896
|
|
|
|
|
УВД Прокопьевского р-на Кемеровской области
|
|
|
УВД Прокопьевского р-на Кемеровской области
|
|
|
|
|
наименование органа,
выдавшего документ
|
|
|
наименование органа,
выдавшего документ
|
|
|
|
“
|
06
|
”
|
октября
|
|
2001
|
г.
|
“
|
25
|
”
|
июля
|
|
2007
|
г.
|
|
|
|
|
8.
|
Реквизиты записи акта о заключении
|
запись акта о заключении брака
|
|
брака
|
№
|
45
|
от “
|
15
|
”
|
июля
|
|
2007
|
г.
|
|
|
|
орган ЗАГС Прокопьевского района
|
|
|
|
|
наименование органа ЗАГСа
|
|
Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона “Об актах гражданского состояния”; присвоить фамилии:
ему Черемушкин
ей Цветаева
Черемушкин
|
|
Черемушкина
|
он
|
|
она
|
подписи лиц, расторгающих брак
|
“
|
25
|
”
|
января
|
|
2009
|
г.
|
|
Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа. |
