Иванова
Скачать 17.14 Kb.
|
| И.о.директора клиники «ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ» Кировской ГМА Бакулиной Е.В. от _Иванова___________ __Ивана______________ _Ивановича, студента (Ф.И.О. полностью) __IV курса 24 группы__ (курс, группа) лечебного факультета (факультет) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе медицинской организации Я, Иванов Иван Иванович , дата рождения «15» марта 1992 г., пол мужской/женский (нужное подчеркнуть), прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к офису врача общей практики клиники Кировской ГМА. Страховой медицинский полис (временное свидетельство) 430 100 № 205 868 0002, выдан страховой медицинской организацией филиал «Киров-Росно-МС» ________________ _____________________________________________________« 18 » марта 2008 года. Домашний адрес: г. Киров, ул. Красноармейская, 31 - 23 ___________________________ (по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации) Прикреплен к медицинской организации Городская поликлиника № 1 ________________ наименование Не прикреплён к медицинской организации (подчеркнуть, если не прикреплён) Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность____________________________): серия 33 00 № 924 053, выдан « 16 » мая 2008 года Первомайским РОВД г. Кирова (наименование органа, выдавшего документ) Настоящим подтверждаю выбор Вашей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование моих персональных данных при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. С порядком оказания неотложной медицинской помощи на дому по участковому принципу с учётом территориальной доступности ознакомлен. « 20 » ноября 20 12 года Личная подпись _____________ ( Иванов И.И. ) (подпись) (расшифровка) Дата и время регистрации заявления «____» _____________ 20 ___ года РЕШЕНИЕ ДИРЕКТОРА КЛИНИКИ: Прикрепить с «01» _________ 20 ___ года Участок № _____ Врач - отказать в прикреплении в связи ______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________/Бакулина Е.В/ (подпись) (ФИО директора клиники) «____» ____________ 20___ г. М.П. По требованию заявителя копия заявления с решением главного врача выдана на руки «____» ___________ 20 ___ г. Получил копию заявления ____________ (___________________) (подпись) (ФИО) |
Похожие:
 | Прошу Вас согласовать размещение отдельно стоящего рекламного указателя формата 2х3 по адресу: г. Новосибирск, ул. Иванова 25 | | Устава города Иванова, в целях повышения качества и доступности предоставляемых муниципальных услуг Администрация города Иванова... |
 | Я, Иванова Анна Павловна, и Иванов Иван Иванович являемся родителями несовершеннолетнего ребенка Иванова Алексея Ивановича 10. 02.... | | На основании пп. 4 п. 1 ст. 218 Налогового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне стандартный налоговый вычет по налогу... |
| О внесении изменений в постановление Администрации города Иванова от 28. 06. 2012 №1477 Об утверждении административного регламента... | | Иванова в целях упорядочения размещения объектов мелкорозничной сети, создания условий для улучшения организации и качества торгового... |
| Иванова, реализующих основную образовательную программу дошкольного образования (далее – Заявитель), дети которых посещают муниципальные... | | На основании пп. 4 п. 1 ст. 218 Налогового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне стандартный налоговый вычет по налогу... |
| На основании пп. 4 п. 1 ст. 218 Налогового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне стандартный налоговый вычет по налогу... | | На основании пп. 4 п. 1 ст. 218 Налогового кодекса Российской Федерации прошу предоставить мне стандартный налоговый вычет по налогу... |