Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В министерство труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
________________________________
Ф.И.О. заявителя
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения
Прошу выдать мне удостоверение ________________________________________
__________________________________________________________________________.
Ранее удостоверение ___________________________________________________
(не получал(а), получал(а); если получал(а)
- номер старого удостоверения)
___________________________________________________________________________
(место работы, службы, наименование органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
Прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"____" ___________ 20____ г. _______________________
(подпись)
Приложение N 4
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В министерство труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
________________________________
Ф.И.О. заявителя
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения
(для членов семьи)
Прошу выдать мне как члену семьи умершего _____________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________ удостоверение __________________________________
степень родства)
Ранее удостоверение __________________________________________________.
(не получал(а), получал(а); если получал(а)
- номер старого удостоверения)
На момент смерти мой муж (жена, отец, мать и т.д.) ____________________
___________________________________________________________________________
(работал, получал пенсию - указать где; не работал;
являлся неработающим инвалидом)
___________________________________________________________________________
(место работы; наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
Прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"___" ____________ 20___ г. _____________________
(подпись)
Приложение N 5
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В министерство труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
________________________________
Ф.И.О. заявителя
________________________________
место жительства
________________________________
почтовый адрес
________________________________
контактный телефон, e-mail
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче справки
Прошу выдать мне справку подвергшегося воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча.
Являюсь ребенком ______________________________________________________
(указать первое или второе поколение)
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча, имею заболевания вследствие воздействия радиации на их родителей.
Прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
"___" ___________ 20___ г. _____________________
(подпись)
Приложение N 6
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В министерство труда,
занятости и социального развития
Архангельской области
________________________________
Ф.И.О. заявителя
________________________________
почтовый адрес, индекс
________________________________
контактный телефон заявителя
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения
(в случае утраты или порчи выданного
удостоверения (справки))
Прошу выдать мне дубликат утраченного (испорченного) удостоверения
(справки) _________________________________________________________________
(указать серию, номер, наименование удостоверения,
___________________________________________________________________________
обстоятельства, при которых оно было утрачено (испорчено))
"___" ___________ 20___ г. ____________________
(подпись)
Приложение N 7
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС (при наличии): __________________________________________
(серия и номер документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской
АЭС: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_________________________ "___" ____________ 20___ г.
(Ф.И.О.)
_______________
(подпись)
Приложение N 8
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения гражданам, подвергшимся воздействию
радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении
"Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение гражданина, подвергшегося воздействию радиации
вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча (при наличии):
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документ (его реквизиты), являющийся основанием для выдачи
удостоверения гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие
аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов
радиоактивных отходов в реку Теча:
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
_____________________________ "___" ___________ 20___ г.
(Ф.И.О.)
____________________
(подпись)
Приложение N 9
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации, обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам,
подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на
Семипалатинском полигоне.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском
полигоне (при наличии):
___________________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан, полученная суммарная
(накопленная) эффективная доза облучения)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
______________________________ "___" ___________ 20___ г.
(Ф.И.О.)
____________________
(подпись)
Приложение N 10
к административному регламенту предоставления
государственной услуги по оформлению документов
и выдаче удостоверений лицам, пострадавшим от
радиационного воздействия и подвергшимся
радиационному облучению в результате
катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных катастроф, в Архангельской области
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи специального удостоверения единого образца
гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на
Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность: _________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства: ________________________________
___________________________________________________________________________
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при
наличии): _________________________________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося
воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством
Российской Федерации.
______________________________ "___" _____________ 20___ г.
(Ф.И.О.)
______________________
(подпись) |
