Блок- схема
предоставления муниципальной услуги по выдаче разрешений на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет, на территории Московской области
Приложение 3
В ___________________г. Дубны Московской области
от (ФИО несовершеннолетнего лица) ______________________________________________,
проживающего (ей) по адресу:
______________________________________________ дата рождения _________________________________
паспорт (серия, номер) __________________________ выдан (кем, когда)______________________________
Заявление
Прошу разрешить мне до достижения возраста восемнадцати лет вступить в брак с гражданином (-ой) _____________________________________________________
дата рождения _________________, проживающей(-им) _____________________________
____________________________________________________________________________
паспорт выдан (когда, кем) ____________________________________________________
по причине __________________________________________________________________
подпись
Прошу разрешить мне вступить в брак с несовершеннолетней _____________________________________________________________________________
до достижения _______________________________возраста восемнадцати лет.
дата рождения _________________, проживающим(-ей) _____________________________
_____________________________________________________________________________
паспорт выдан (когда, кем) _____________________________________________________
по причине ___________________________________________________________________
подпись
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи разрешения на вступление в брак с______________________________________________.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
"___" __________ 20___ года _______________ ________________________
подпись расшифровка подписи
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи разрешения на вступление в брак с _______________________________________
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
"___" __________ 20___ года _______________ ___________________________
подпись расшифровка подписи
Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
посредством личного обращения в Администрацию г. Дубны Московской области
в форме электронного документа;
в форме документа на бумажном носителе;
почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на бумажном носителе);
отправлением по электронной почте (в форме электронного документа и только в случаях прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах);
посредством личного обращения в многофункциональный центр (только на бумажном носителе);
посредством направления через Единый портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
посредством направления через Портал государственных и муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
<<Обратная сторона заявления>>
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги):
О представлении не полного комплекта документов, требующихся для предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам государственной власти или органам местного самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.
"___" __________ 20___ года _______________ ________________________
подпись расшифровка подписи
"___" __________ 20___ года _______________ ________________________
подпись расшифровка подписи |
