АНКЕТА
Место
для
фотографии
(4см х 6см)
| (образец заполнения формы 4)
1. Фамилия ИВАНОВ
Имя Иван
Отчество Иванович
2.
|
Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине
|
Фамилию, имя и отчество не изменял
(Изменила фамилию Петрова на Сидорову 26.04.1997г., ЗАГС Октябрьского р-на г. Краснодара, в связи с вступлением в брак.)
(Изменила фамилию Сидорова на Петрову 10.07.2003г., ЗАГС Петроградского р-на Санкт-Петербурга, в связи с расторжением брака.)
|
3.
|
Год, число, месяц и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика)
|
1971, 07 ноября, с. Ивановка
Мичуринского р-на Волгоградской обл.
|
4.
|
Паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан)
|
40 02 256384, выдан 35 ОМ Приморского
р-на Санкт-Петербурга 15.03.2002г.
|
5.
|
Имеете ли Вы заграничный паспорт
(номер, серия, кем и когда выдан)
|
Имею заграничный паспорт
серии 115 № 45280537,
выдан РУВД 241 15.05.2003г.
(Заграничного паспорта не имею)
|
6.
|
Семейное положение (если вступали в брак, то укажите, с кем, когда и где, в случае развода – когда развелись)
|
В браке не состою.
(Женат: вступил в брак с гражданкой Петровой Ириной Васильевной 26.04.1997г., отдел ЗАГС Октябрьского р-на города Краснодара.)
(В браке не состою: разведен с гражданкой Ивановой Ириной Васильевной 30.05.2002г.)
|
7.
|
Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, прежнее гражданство, если имеете гражданство другого государства – укажите)
|
Гражданин Российской Федерации.
Гражданства другого государства не имею.
(10.05.2007г. принял гражданство РФ в связи с переездом на постоянное место жительства из республики Беларусь.)
|
8.
|
Образование
(когда и какие учебные заведения окончили, форма обучения, номера дипломов, специальность по диплому)
|
Высшее: 07.1980г. - Краснодарское высшее военное училище, очная форма обучения.
Диплом серии ЕМ № 006362, специальность по диплому – инженер по эксплуатации средств электросвязи.
|
9.
|
Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (в какой организации, когда и по какой форме)
|
Допуск к государственной тайне
ранее не оформлялся.
(В войсковой части 10953 Минобороны России
в 2005 году по второй форме)
|
10.
|
Ходатайствовали ли Вы о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (когда и в какое)
|
О выезде (въезде) на постоянное место жительства в другие государства
не ходатайствовал.
(Ходатайствовал о выезде на постоянное место жительства в июле 2002 года в республику Беларусь.)
|
11.
|
Были ли Вы за границей
(где, когда и с какой целью)
|
За границей не был.
(Болгария, март 2009г., туризм.)
(за последние три года)
|
12.
|
Были ли Вы и Ваши близкие родственники судимы (когда и за что)
|
Ни я, ни мои близкие родственники
судимы не были.
|
13.
|
Отношение к воинской обязанности
и воинское звание, в каком военном комиссариате состоите на воинском учете
|
Военнообязанный, капитан второго ранга запаса, Курортный РВК Санкт-Петербурга. (Невоеннообязанный, подполковник в отставке или снят с воинского учета по возрасту.)
|
14. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)*.
Месяц и год
|
Должность с указанием наименования организации
|
Адрес организации (фактический, юридический, в т.ч. за границей)
|
поступления
|
увольнения
|
09.1988
|
06.1994
|
студент,
С-Петербургский госуниверситет
|
С-Петербург, Университетская наб.,д. 3
|
06.1994
|
08.1994
|
временно не работал,
проживал по адресу:
|
С-Петербург, пр. Стачек, д. 31, кв. 49
|
|
|
*(Допустимы перерывы в работе
не более 1-го месяца)
|
|
08.1994
|
02.2000
|
инженер-экономист ЗАО «Взлет»
|
С-Петербург, Московский пр., д. 31
|
02.2000
|
по н/в
|
коммерческий директор
ООО «Информсервис»
|
г. Пушкин г. Санкт-Петербурга,
ул. Ленина, д. 52
|
05.1990
|
06.1992
|
военная служба по призыву в в/ч 96848
|
г. Петрозаводск республики Карелия
|
07.1976
|
07.1980
|
курсант Краснодарского высшего военного училища
|
г. Краснодар
|
08.1980
|
03.1982
|
пом. начальника штаба в/ч пп 18766
|
Группа Советских войск в Германии
|
04.1982
|
06.1990
|
начальник 8 отделения
штаба в/ч 22222
|
г. Тихвин Ленинградской области
|
07.1990
|
11.1995
|
заместитель генерального директора
ООО «СПЕЦДАЛЬСВЯЗЬ»
|
г. Москва, ул. Нахимова, д. 20
|
12.1995
|
н/в
|
Генеральный директор
ООО «СПЕЦДАЛЬСВЯЗЬ»
|
г. Москва, ул. Нахимова, д. 20
|
02.1997
|
н/в
|
Главный инженер ОАО "Полет"
(по совместительству)
|
С-Петербург, Невский пр., д. 40
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
