Справка о перемене имени N_______
В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
имеется запись акта о перемене имени ____________________________________
фамилия, имя, отчество
N ___________ от "____" ____________ ________ г.
После перемены имени присвоены:
фамилия _________________________________________________________________
собственно имя __________________________________________________________
отчество ________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _______________ _________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ________________
подпись
Приложение 10
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма N 33
Справка о смерти N _________
_________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
"____" ____________________________ _______ г.
дата рождения
умер(ла) "____" ____________________ _______ г.,
дата смерти
о чем составлена запись акта о смерти N ________ от "__" ___________ г.
Причина смерти __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Место смерти ____________________________________________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____" ____________________ ______________г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись
Приложение 11
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма N 34
Справка о смерти N ________
В архиве ________________________________________________________________
наименование органа ЗАГСа
_________________________________________________________________________
имеется запись акта о смерти ____________________________________________
фамилия, имя, отчество
_________________________________________________________________________
N _______________ от "____" __________________ _______ г.
Дата смерти "____" _______________________ _______ г.
Место смерти ____________________________________________________________
Иные сведения* __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _____________________ ______________г.
М.П.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ____________________
подпись
──────────────────────────────
*Справка может дополняться иными сведениями, содержащимися в записи акта о смерти.
Приложение 12
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма N 35
Извещение
об отсутствии записи акта гражданского состояния
запись акта о (об) ______________________________________________________
(наименование акта гражданского состояния)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
в архиве ________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
отсутствует.
Проверка произведена за временной период с ______________________________
Архивный фонд сохранен
_________________________________________________________________________
(степень полноты архивного фонда)
Дата выдачи: "___"_____________ 200__ г.
М.П.
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________________________
подпись
Приложение 13
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма № 18
В _______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ N ______________
выдан ___________________________
Заявление
Прошу выдать повторное свидетельство о рождении
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения "___"_______________ г.
Место рождения __________________________________________________________
Родители: отец __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
мать __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "___"________ года, а/з N ______________
Документ необходим ______________________________________________________
дата подпись
Приложение 14
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма № 19
В _______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ N ______________
выдан ___________________________
Заявление
Прошу выдать повторное свидетельство о заключении брака/расторжении
брака (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака)
и _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество на момент заключения брака/расторжения брака)
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "___"__________ 200__ года, а/з N ______
Документ необходим ______________________________________________________
дата подпись
Приложение 15
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма № 20
В _______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ N ______________
выдан ___________________________
Заявление
Прошу выдать повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Усыновители_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
После усыновления (удочерения) ребенку присвоены:
фамилия _______________ имя _______________ отчество ____________________
Место государственной регистрации____________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "___"__________ 200__ года
Документ необходим __________________________________________________________
дата подпись
Приложение 16
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма № 21
В _______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ N ______________
выдан ___________________________
Заявление
Прошу выдать повторное свидетельство об установлении отцовства в отношении ребенка _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
Дата рождения: "___"_____________ 200__ г.
Место рождения __________________________________________________________
Отцом ребенка признан ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
После установления отцовства ребенку присвоены:
Фамилия _______________ имя ___________________ отчество ________________
Место государственной регистрации _______________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "___"________ 200__ года, а/з N ________
Документ необходим ______________________________________________________
дата подпись
Приложение 17
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма № 22
В _______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ N ______________
выдан ___________________________
Заявление
Прошу выдать повторное свидетельство о перемене имени
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
После перемены имени присвоены:
фамилия ____________, собственно имя _______ отчество ___________________
Место государственной регистрации
_________________________________________________________________________
(наименование органа ЗАГСа)
Дата государственной регистрации "___"________ 200__ года, а/з N ________
Документ необходим ______________________________________________________
дата подпись
Приложение 18
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма № 23
В _______________________________
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу
_________________________________
документ, удостоверяющий личность
серия __________ N ______________
выдан ___________________________
Заявление
Прошу выдать повторное свидетельство о смерти
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата смерти _______________________________
Место смерти ______________________________
Место государственной регистрации _______________________________________
Дата государственной регистрации "___"_______ 200__ года, а/з N _________
Документ необходим ______________________________________________________
дата подпись
Приложение 19
к административному регламенту предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Форма N 37
Извещение
Заявителю_______________________________________________________ отказано
фамилия, имя, отчество
в государственной регистрации/во внесении изменений в запись акта о (об)
ненужное зачеркнуть
_________________________________________________________________________
наименование акта гражданского состояния
Причина отказа___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наименование органа ЗАГСа, выдавшего извещение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дата выдачи "____" _____________________ ____________ г.
м.п.
Руководитель органа
записи актов гражданского состояния ___________________
подпись
Приложение 20
к административному регламенту
предоставления государственной услуги по выдаче повторного свидетельства (справки) о регистрации акта гражданского состояния
Книга выдачи
повторных свидетельств (справок) о регистрации актов
гражданского состояния
№ п/п | Фамилия, имя, отчество заявителя | Реквизиты входящего документа | Серия, номер выданного | Роспись получившего |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
________________________________________________________ |
