|
Лист N ___
|
Всего листов ___
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения
|
|
|
Образование жилого помещения
|
Количество образуемых помещений
|
|
|
Образование нежилого помещения
|
Количество образуемых помещений
|
|
Кадастровый номер здания, сооружения
|
Адрес здания, сооружения
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
|
|
Образованием помещения(ий) в здании, сооружении путем раздела помещения
|
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3>
|
Вид помещения <3>
|
Количество помещений <3>
|
|
|
|
Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется
|
Адрес помещения, раздел которого осуществляется
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении
|
|
|
Образование жилого помещения
|
|
Образование нежилого помещения
|
Количество объединяемых помещений
|
|
Кадастровый номер объединяемого помещения <4>
|
Адрес объединяемого помещения <4>
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
|
|
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего
|
|
|
Образование жилого помещения
|
|
Образование нежилого помещения
|
Количество образуемых помещений
|
|
Кадастровый номер здания, сооружения
|
Адрес здания, сооружения
|
|
|
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист N ___
|
Всего листов ___
|
3.3
|
Аннулировать адрес объекта адресации:
|
Наименование страны
|
|
Наименование субъекта Российской Федерации
|
|
Наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации
|
|
Наименование поселения
|
|
Наименование внутригородского района городского округа
|
|
Наименование населенного пункта
|
|
Наименование элемента планировочной структуры
|
|
Наименование элемента улично-дорожной сети
|
|
Номер земельного участка
|
|
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства
|
|
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении
|
|
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир)
|
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
В связи с:
|
|
Прекращением существования объекта адресации
|
Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 31, ст. 4017; 2008, N 30, ст. 3597; 2009, N 52, ст. 6410; 2011, N 1, ст. 47; N 49, ст. 7061; N 50, ст. 7365; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 30, ст. 4083; официальный интернет-портал правовой информации www.pravo.gov.ru, 23 декабря 2014 г.)
|
Присвоением объекту адресации нового адреса
|
Дополнительная информация:
|
|
|
|
|
Лист N ___
|
Всего листов ___
|
4
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
физическое лицо:
|
|
|
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (полностью) (при наличии):
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"__" ______ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
|
|
|
полное наименование:
|
|
|
ИНН (для российского юридического лица):
|
КПП (для российского юридического лица):
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
|
дата регистрации (для иностранного юридического лица):
|
номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
|
"__" ________ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
|
Вещное право на объект адресации:
|
|
|
|
|
право собственности
|
|
|
|
|
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации
|
|
|
|
|
право оперативного управления имуществом на объект адресации
|
|
|
|
|
право пожизненно наследуемого владения земельным участком
|
|
|
|
|
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком
|
5
|
Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса):
|
|
Лично
|
|
В многофункциональном центре
|
|
|
Почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
|
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг
|
|
|
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы
|
|
|
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов)
|
|
|
6
|
Расписку в получении документов прошу:
|
|
Выдать лично
|
Расписка получена: ___________________________________
(подпись заявителя)
|
|
|
Направить почтовым отправлением по адресу:
|
|
|
|
Не направлять
|
|
Лист N ___
|
Всего листов ___
|
7
|
Заявитель:
|
|
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации
|
|
|
|
физическое лицо:
|
фамилия:
|
имя (полностью):
|
отчество (полностью) (при наличии):
|
ИНН (при наличии):
|
|
|
|
|
документ, удостоверяющий личность:
|
вид:
|
серия:
|
номер:
|
|
|
|
дата выдачи:
|
кем выдан:
|
"__" ______ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:
|
полное наименование:
|
|
|
КПП (для российского юридического лица):
|
ИНН (для российского юридического лица):
|
|
|
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица):
|
дата регистрации (для иностранного юридического лица):
|
номер регистрации (для иностранного юридического лица):
|
|
"__" _________ ____ г.
|
|
|
почтовый адрес:
|
телефон для связи:
|
адрес электронной почты (при наличии):
|
|
|
|
|
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:
|
|
|
8
|
Документы, прилагаемые к заявлению:
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
|
|
|
|
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л.
|
Копия в количестве ___ экз., на ___ л.
|
9
|
Примечание:
|
|
|
|
|
|
|
Лист N ___
|
Всего листов ___
|
10
|
Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.
|
11
|
Настоящим также подтверждаю, что:
сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны;
представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям.
|
12
|
Подпись
|
Дата
|
|
_________________
(подпись)
|
_______________________
(инициалы, фамилия)
|
"__" ___________ ____ г.
|
13
|
Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________________________________________
<1> Строка дублируется для каждого объединенного земельного участка.
<2> Строка дублируется для каждого перераспределенного земельного участка.
<3> Строка дублируется для каждого разделенного помещения.
<4> Строка дублируется для каждого объединенного помещения.
Приложение 2
к Технологической схеме
предоставления муниципальной услуги «Присвоения адреса объекту недвижимости на территории муниципального образования» |
