Форма N 12В
"В" Листок статистического учета выбытия
(к документам о снятии с регистрационного учета по последнему месту жительства для лиц, выезжающих за пределы Российской Федерации или вышедших из гражданства Российской Федерации)
Записи в листке статистического учета прибытия подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации
┌───────┐
Снятие с регистрационного учета по месту жительства │ │
└───────┘
┌───────┐
Выход из гражданства Российской Федерации │ │
└───────┘
┌───────────┬───────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия │ │
├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Имя │ │
├───────────┼───────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Отчество│ │
│(при │ │
│наличии) │ │
├───────────┴───┬───────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Дата │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│рождения │ │ │ │ │ │ │ │ ││
│ │ "_______" _____________ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
│ │ (число) (месяц) (год) │
├───────────────┴─────────┬─────────────────────────────────────────────┤
│5. Место │государство _________________________________│
│ рождения │республика, край, область, округ ____________│
│ │район, городской район (округ) ______________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ______________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт ___________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤
│6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 │
├─────────────────────────────────────┬────────────────────────┬──┬──┬──┤
│7. Гражданство (указать государство) │ │ │ │ │
│ └──────────────┬─────────┼──┼──┼──┤
│если имеет двойное гражданство, указать государство │ │ │ │ │
├─────────────────────────┬──────────────────────────┴─────────┴──┴──┴──┤
│8. Последнее место │государство _________________________________│
│ жительства │республика, край, область, округ ____________│
│ │район, городской район (округ) ______________│
│ │городское/сельское │
│ │(муниципальное) поселение ___________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ______________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт ___________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│9. Новое место │государство _________________________________│
│ жительства │республика, край, область, округ ____________│
│ │район, городской район (округ) ______________│
│ │городское/сельское │
│ │(муниципальное) поселение ___________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ______________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт ___________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │ │
├─────────────────────────┴────────────────────┬────┬────┬────┬────┬────┤
│10. Проживал по последнему месту жительства с │ │ │ │ │года│
└──────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┴────┘
11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость
переселения (подчеркнуть)
|
в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20;
возвращение к прежнему месту жительства - 30;
из-за обострения межнациональных отношений - 40;
из-за обострения криминогенной обстановки - 50;
экологическое неблагополучие - 60;
несоответствие природно-климатическим условиям - 70;
причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в
связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи
с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84;
иная причина (указать) _____________________ - 90
в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)
|
Форма N 12В
(оборотная сторона)
12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)
|
До переселения осуществлял трудовую деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;
рыболовство, рыбоводство - 05;
добыча полезных ископаемых - 10;
обрабатывающие производства - 15;
производство и распределение электроэнергии, газа
и воды - 40;
строительство - 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт
автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых
изделий и предметов личного пользования - 50;
гостиницы и рестораны - 55;
транспорт и связь - 60;
финансовая деятельность - 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и
предоставление услуг - 70;
государственное управление и обеспечение военной безопасности, обязательное социальное обеспечение
- 75;
образование - 80;
здравоохранение и предоставление социальных
услуг - 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных и
персональных услуг - 90;
предоставление услуг по ведению домашнего
хозяйства - 95;
деятельность экстерриториальных организаций - 99;
Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04.
Не работал - 09
|
13. Статус в занятости (подчеркнуть)
|
работа по найму в качестве: руководителя - 1;
специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
|
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)
|
получал: пенсию по старости - 1;
по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4;
пособие по безработице - 12;
иные пенсии и пособия - 7
|
15. Образование
(подчеркнуть)
|
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора
наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное
(среднее специальное) - 5; начальное
профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7;
основное общее (неполное среднее) - 8; начальное
общее (начальное) и не имеющие начального - 9
|
16. Состояние в браке
(подчеркнуть)
|
женат (замужем) - 1; никогда не был женат
(замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
|
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть):
со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3;
проживал(а) без семьи - 4
|
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1;
нет - 2
|
Сведения проверил и регистрацию оформил
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
|
"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)
Размер 150 x 280 мм
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 13
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
Форма N 9
КАРТОЧКА РЕГИСТРАЦИИ
1. Фамилия ______________________________________________________________
2. Имя __________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _______________________________________________
────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────
4. Дата рождения │ 5. Место область, край, республика, округ __
"__" ______ 20__ г. │ рождения район _____________________________
│ город, п.г.т. _____________________
│ село, деревня, аул, кишлак ________
────────────────────────┴──────────────────────┬─────────────────────────
6. Откуда область (край, республика) _____ │ р-он ___________________
и когда район __________________________ │ ул. ____________________
прибыл город (ПГТ) ____________________ │ дом ___, корп. __, кв. _
село (деревня) _________________ │
"__" ________ 20__ г. Проживал(а) с___________ │ "__" ________ 20__ г.
───────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────
7. Документ, удостоверяющий личность
Вид
|
Серия
|
Номер
|
Каким органом, учреждением и когда выдан
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8. Адрес места жительства: населенный пункт __________________________
улица ______, дом ____, корп. ____, кв. ___
Форма N 9
(оборотная сторона)
9. Отметки о постановке
на воинский учет
(для военнообязанных)
10. Отметки о регистрации по месту
жительства
|
11. Отметки о снятии с регистрационного учета
|
Размер 210 x 148 мм
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 14
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
Форма N 13
ЖУРНАЛ
УЧЕТА ЗАЯВЛЕНИЙ ФОРМЫ N 6 И ВЫДАЧИ СВИДЕТЕЛЬСТВ О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
N п/п
|
Ф.И.О., дата рождения
|
Дата поступления документов
|
Дата регистрации
|
Адрес места жительства
|
Серия, номер свидетельства о рождении, к которому выдано свидетельство о регистрации по месту жительства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Приложение N 15
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
Форма N 8
СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________
о регистрации по месту жительства
Выдано ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), год и место рождения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту жительства по адресу:
_________________________________________________________________________
(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул,
кишлак)
_________________________________________________________________________
Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность
вид __________________________________, серия ___________, N ____________
дата выдачи "__" ___________ ____ г. ____________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)
Начальник (руководитель) органа регистрационного учета __________________
_________________________________________________________________________
(наименование органа регистрационного учета)
_____________________ (_______________________)
(подпись) (фамилия)
М.П. "__" ___________ ____ г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 16
к Административному регламенту предоставления
Федеральной миграционной службой государственной
услуги по регистрационному учету граждан Российской
Федерации по месту пребывания и по месту жительства
в пределах Российской Федерации
Форма N 14
В орган регистрационного учета
______________________________
(наименование)
______________________________
______________________________
(адрес)
|
