Приложение 2 к Административному регламенту по представлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании решений о предоставлении водных объектов в пользование Образец Заявление о предоставлении водного объекта или его части в пользование
на основании решения о предоставлении водного объекта в пользование _______________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации) ЗАЯВЛЕНИЕ _______________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя
частного лица)
действующего на основании (устав, положение, иное)_____________________
(указать вид документа)
зарегистрированного ___________________________________________________
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
Место нахождения (юридический адрес)
_______________________________________________________________________ Банковские реквизиты __________________________________________________ В лице ________________________________________________________________
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения _________________________________________________________ паспорт серии _________N_______________ код подразделения _____________
_______________________________________________________________________
(иной документ, удостоверяющий личность)
выдан "___"_______________г.___________________________________________
(когда и кем выдан) адрес проживания ______________________________________________________
(полностью место постоянного проживания) контактный телефон ___________, действующий от имени юридического лица: без доверенности ______________________________________________________
(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического
лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) на основании доверенности, удостоверенной _____________________________
(Ф.И.О. нотариуса, округ) "___"_______________г., номер в реестре ________________ по иным основаниям ____________________________________________________
(наименование и реквизиты документа) Прошу предоставить в пользование _______________________________________________________________________
(наименование водного объекта) _______________________________________________________________________
(место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой в
пользование акватории (географические координаты участка
водопользования, площадь акватории в ) _______________________________________________________________________
(обоснование вида, цели и срока водопользования) для (нужное отметить):
┌───┐
│ │сброса сточных и (или) дренажных вод
├───┤
│ │строительства причалов, судоподъемных и судоремонтных сооружений
├───┤
│ │создания стационарных и (или) плавучих платформ, искусственных
│ │островов на землях, покрытых поверхностными водами
├───┤
│ │строительства гидротехнических сооружений, мостов, а также
│ │подводных и подземных переходов, трубопроводов, подводных линий
│ │связи, других линейных объектов, если такое строительство связано с
│ │изменением дна и берегов водных объектов
├───┤
│ │разведки и добычи полезных ископаемых
├───┤
│ │проведения дноуглубительных, взрывных, буровых и других работ,
│ │связанных с изменением дна и берегов водных объектов
├───┤
│ │подъема затонувших судов
├───┤
│ │сплава древесины в плотах и с применением кошелей
├───┤
│ │забора (изъятия) водных ресурсов для орошения земель
│ │сельскохозяйственного назначения (в том числе лугов и пастбищ)
├───┤
│ │организованного отдыха детей, а также организованного отдыха
│ │ветеранов, граждан пожилого возраста, инвалидов
└───┘ сроком с "___"_____________20__г. по "___"_____________20__г.
(указываются дата начала и окончания водопользования) Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
Расписку о принятии документов получил(а). "____" _______________20___г.____ч.____мин.
(дата и время подачи заявления) ________________________________ / __________________________________ /
(подпись заявителя) (полностью Ф.И.О.) Номер записи в таблице учета входящих документов_____
Информация об изменениях:
Приказом Минприроды России от 20 февраля 2013 г. N 66 в приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение 3 к Административному регламенту по представлению органами государственной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги в сфере переданного полномочия Российской Федерации по предоставлению водных объектов или их частей, находящихся в федеральной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, в пользование на основании решений о предоставлении водных объектов в пользование (с изменениями от 20 февраля 2013 г.)
|