Об утверждении технологической схемы предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по признанию гражданина, нуждающимся в социальном

Скачать 0.73 Mb.

Название	Об утверждении технологической схемы предоставления на территории Ленинградской области государственной услуги по признанию гражданина, нуждающимся в социальном
страница	4/6
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

1 2 3 4 5 6

- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)___________________________

зарегистрировано_________________________________

(дата, регистрационный номер заявления)
Принял ____________ ______________________ ___________________

(дата приема) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

Приложение № 4

к технологической схеме предоставления на территории

Ленинградской области государственной услуги по

признанию гражданина, нуждающимся в социальном

обслуживании (за исключением

признания гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании

в стационарной форме с постоянным проживанием)

и составлению индивидуальной программы

предоставления социальных услуг
Согласие гражданина

на обработку персональных данных
Я, ___Иванов Иван Иванович____________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

«___01___» __01__________ ___1960______года рождения,

Документ, удостоверяющий личность ___паспорт_________________________________________

Серия ___0000____номер _____000000_________Дата выдачи «00 »_____00______2000____ г.

кем выдан ______УВД Приморского края___________________________________________

Адрес регистрации:__г. Выборг, ул. Выборгская, д. 5,кв.1____________________________

Полномочия подтверждены ____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие комитету по социальной защите муниципального района__,

( наименование органа социальной защиты, адрес – далее оператор)

на обработку моих персональных данных и персональных данных моего несовершеннолетнего сына Иванова Петра Ивановича, 21.01.2005 г.р.(фамилии, имени, отчества, даты рождения, паспортных данных, места жительства, сведений, содержащихся в представленных документах, фотографии) с целью получения мер социальной поддержки в сфере социальной защиты населения, а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

Я проинформирован (а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.

Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною, указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме, поданного оператору.
Подпись заявителя _______________ ______Иванова И.И__ __12.01.2016___________

(подпись) (фамилия, инициалы) (дата)
Согласие заявителя зарегистрировано __________________________________________________________

(дата, номер регистрации)

Принял __12.02.2016___ ____________________ ___Петрова М.Т.___________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (фамилия.инициалы)

- - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление
Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)___________________________

зарегистрировано_________________________________

(дата, регистрационный номер заявления)
Принял____________ ______________________ ___________________

(дата приема) (подпись специалиста) (фамилия, инициалы)

Приложение № 5

к технологической схеме предоставления на территории

Ленинградской области государственной услуги по

признанию гражданина, нуждающимся в социальном

обслуживании (за исключением

признания гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании

в стационарной форме с постоянным проживанием)

и составлению индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

ОРГАН СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ________________________________________________________________________

МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА (ГОРОДСКОГО ОКРУГА) ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
______________________ №_____________________

(дата составления)

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________________

________________________________________________________________________________

Пол _______________ 3. Дата рождения ____________________________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс _________________ город (район) ______________________________________

село _____________________ улица _____________________________________ дом № ________

корпус ____________ квартира _________ телефон _______________________________________

5. Адрес места работы:

почтовый индекс _________________ город (район) ______________________________________

улица _________________________ дом _______ телефон _________________________________

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Контактный e-mail (при наличии) _____________________________________

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: _____________________________________________________

9. Форма социального обслуживания ___________________________________________________

10. Виды социальных услуг

Социально-бытовые

№; п/п.	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

II.Социально-медицинские

№; п/п.	Наименование социально- медицинской услуги	Объем предоставления услуги в месяц	Периодичность предоставления услуги.	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

III. Социально-психологические

№; п/п.	Наименование социально-психологической услуги	Объем предоставления услуги в месяц	Периодичность предоставления услуги.	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

IV. Социально-педагогические

№; п/п.	Наименование социально-педагогической услуги	Объем предоставления услуги в месяц	Периодичность предоставления услуги.	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

V.Социально-трудовые

№; п/п.	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги в месяц	Периодичность предоставления услуги.	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VI. Социально - правовые

№; п/п.	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги в месяц	Периодичность предоставления услуги.	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

VII.Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

№;	Наименование услуги	Объем предоставления услуги в месяц	Периодичность предоставления услуги.	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

Примечания:

Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

11. Условия предоставления социальных услуг¹: ___________________________________________

₍_{поставщиком социальных услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы социального}_{обслуживания})_______________________________________________________

___________________________________________________________________
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, e-mail и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальной услуги	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель социального сопровождения²	Отметка о выполнении³

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен ________________________________ _____________________

(подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)

его законного представителя⁴)

Лицо, уполномоченное на

подписание индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

уполномоченного органа

субъекта Российской Федерации

___________________________________ ____________________________

(должность лица, подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации

Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей

Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не выполнено» (с указанием причины)

Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

от _______________№_________________

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых услуг:_________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских услуг:_________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических услуг:_________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических услуг:_________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых услуг:_________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых услуг:_________________________________________________________________________
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:________________________________________________________________________

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:_________________________________________________________________________
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации:____________________________________________________________________________

_______________ ______________________________________

(подпись лица,уполномоченного (расшифровка подписи)

на подписание индивидуальной

программы предоставления социальных услуг)

М.П. «__»_______________20---г.
Приложение № 6

к технологической схеме предоставления на территории

Ленинградской области государственной услуги по

признанию гражданина, нуждающимся в социальном

обслуживании (за исключением

признания гражданина, нуждающимся в социальном обслуживании

в стационарной форме с постоянным проживанием)

и составлению индивидуальной программы

предоставления социальных услуг
ОРГАН СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ________________________________________________________________________

МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА (ГОРОДСКОГО ОКРУГА) ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

1 2 3 4 5 6

	Администрация ленинградской области комитет по культуре ленинградской области приказ Об утверждении технологической схемы предоставления государственной услуги «Согласование проектов зон охраны объектов культурного...		Ленинградской области приказ Об утверждении технологической схемы предоставления государственной услуги по проведению государственной экспертизы проекта освоения...
	Об утверждении технологической схемы предоставления Правительства Ленинградской области от 27 апреля 2015 г. N 139-р «Об утверждении плана мероприятий ("дорожной карты") по организации...		Постановление от 27. 12. 2016г. №197 поселок 1-го отделения совхоза... Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной услуги «Передача жилых помещений муниципального жилищного фонда...
	Нижегородской области Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной услуги «Прием заявлений и выдача документов о согласовании переустройства...		Павловского муниципального района воронежской области постановление Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной услуги «Подготовка, утверждение и выдача градостроительных планов...
	Администрация муниципального образования Сланцевский муниципальный... Об утверждении технологической схемы по предоставлению муниципальной услуги «Выдача разрешений на ввод объектов в эксплуатацию»		Об утверждении административного регламента по предоставлению государственной... Несовершеннолетних граждан нуждающимися в социальном обслуживании и составлению индивидуальных программ
	Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной... Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной услуги Выдача градостроительного		Об утверждении технологической схемы предоставления муниципальной... ...

Похожие: