Фгу национальный научный центр наркологии росздрава
Скачать 2.37 Mb.
|
| ЛИТЕРАТУРА К ГЛАВЕ 1. 1. Всемирный доклад о предупреждении дорожно-транспортного травматизма / Ред. Марджи Педен и др. // ВОЗ – М.: Весь Мир, 2004 – 153 с. 2. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях. По состоянию на 20 сентября 2007 года, включая изменения, вступающие в силу с 1 января 2008 года. Новосибирск 2007 3. О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О занятости населения в Российской Федерации» 17 июля 1999 г. – № 175-ФЗ, изменения в пункте 3 статьи 35 4. Трудовой Кодекс Российской Федерации. По состоянию на 20 сентября 2007 года ст. 81 п. 6 пп. б. М., Омега – Л, 2007 5. Федеральный закон от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" Текст Федерального закона опубликован в "Российской газете" от 15 января 1998 г., в Собрании законодательства Российской Федерации от 12 января 1998 г., N2, ст. 219 6. Постановление Правительства РФ от 26 декабря 2002 г. N 930 "Об утверждении Правил медицинского освидетельствования на состояние опьянения лица, которое управляет транспортным средством, и оформления его результатов". Текст постановления опубликован в "Российской газете" от 31 декабря 2002 г. N 245, в Собрании законодательства Российской Федерации от 30 декабря 2002 г., N 52, Часть II, ст. 5233 7. Приказ Минздрава РФ от 21 июня 2003 г. № 274 «О признании не действующим на территории Российской Федерации приказа Минздрава СССР от 08.09.1988 г. № 694 8. Приказ Минздрава РФ от 14 июля 2003 г. N 308 "О медицинском освидетельствовании на состояние опьянения" Зарегистрировано в Минюсте РФ 21 июля 2003 г. Регистрационный N 4913 Текст приказа опубликован в "Российской газете" от 24 июля 2003 г. N 147, в журнале "Еженедельный бюллетень законодательных и ведомственных актов", август 2003 г., N 34, в приложении к "Российской газете" – "Новые законы и нормативные акты", 2003 г., N 32, в журнале "Главврач", 2003 г., N 10, в журнале "Здравоохранение", 2003 г., N 10, в Бюллетене нормативных актов федеральных органов исполнительной власти от 1 декабря 2003 г. N 48, в библиотечке Российской газеты, 2003 г., выпуск N 22 9. Приказ Минздрава РФ от 12.08.2003 г. № 399 «О признании недействующими на территории Российской Федерации документов Минздрава СССР» 10. Морозов Г.В., Бабаян Э.А., Бобров А.Е., Зеренин А.Г. Временная инструкция о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения. 01.09.88 г. № 06-14/33-14 11. Морозов Г.В., Бабаян Э.А., Бобров А.Е., Зеренин А.Г. Медицинское освидетельствование для установления факта для употребления алкоголя и состояния опьянения: Методические указания. 01.09.88 №06-14/33-14 12. Перечни разрешенных к применению медицинских изделий для проведения измерений и скрининговых исследований на наличие наркотических средств, психотропных веществ и алкоголя в организме человека. Информационные письма Минздрава РФ от 02.02.2004 № 10-04/6 – инф. и от 12.05.2004 – № 10-04/6 – инф. 13. Приказ Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 № 1 «О внесении изменений в приказ Минздрава РФ от 14 июля 2003 № 308 14. Морозов Г.В., Качаев А.К., Лукачер Г.Я. Дифференциальная диагностика простого и патологического опьянения. – М.: Медицина. – 1973 15. Морозов Г.В. Клиника алкогольного опьянения (в книге: Алкоголизм: Руководство для врачей). – М.: Медицина. – 1983 – С. 30-47 16. Иванец Н.Н., Успенский А.Е. Экспертиза алкогольного опьянения: современное состояние и перспективы совершенствования. // Boпросы наркологии. – 1989. – № 2. – С. 3-8 17. Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л. и др. Злоупотребление психоактивными веществами. – М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского. – 2000. – С. 21 - 39 18. Зеренин А.Г., Мостовой С.М. Диагностическая значимость отдельных симптомов алкогольного опьянения при медицинском освидетельствовании. Усовершенствованная медицинская технология. М.; ННЦ наркологии, 2006. 19. Бабаян Э.А., Посохов В.В. Клинико-неврологические критерии различных степеней алкогольного опьянения. // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 1980. – № 9. – С. 1384-1388 20. Балякин В.А. Токсикология и экспертиза алкогольного опьянения: современное состояние и перспективы совершенствования. // – М.: – Медгиз. – 1962. – С. 69-96 21. Прозоровский В.И., Карандаев И.С., Рубцов А.Ф. Вопросы организации экспертизы алкогольного опьянения. // Судебно-медицинская экспертиза. – 1967. – № 1. –С. 3-5 22. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. – М.: Медицина. –1994. 23. Цетлин М.Г., Рохлина М.Л., Стрелец Н.В. Современные подходы к выявлению потребителей наркотических средств в медицинских учреждениях: Методические указания. – М. – 1999. 24. 3еренин А.Г., Стрелец Н.В. и др. Диагностика неалкогольного опьянения при медицинском освидетельствовании у водителей транспортных средств: Пособие для врачей. – М.: НИИ наркологии. – 2001. ГЛАВА 2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ, НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ В БИОЛОГИЧЕСКИХ СРЕДАХ Большинство существующих лабораторных методов определения лекарственных средств позволяют выявить наличие психоактивных веществ в различных тканях и жидких средах организма. Чтобы правильно интерпретировать результаты этих исследований, необходимы дополнительные сведения, в том числе анамнестические, а также обследование общего соматического состояния. Существующие в настоящее время методы определения ПАВ в биологических средах лучше всего рассматривать как подтверждение и дополнение результатов клинического обследования и других методов диагностики. В данной главе описаны методы исследования, результаты которых могут служить биологическими признаками употребления психоактивных веществ и острой интоксикации вызванной ими. Алкоголь или другое психоактивное вещество может быть определено в любой биологической среде, (кровь, моча, выдыхаемый воздух, слюна и т.д.) однако на практике существуют некоторые ограничения в выборе исследуемого материала и его использовании. Кроме того, для выявления психоактивных веществ очень важное значение имеют процесс забора проб и их дальнейший контроль. При проведении медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния алкогольного опьянения широко распространено определение алкоголя в выдыхаемом воздухе. В выдыхаемый воздух алкоголь проникает из крови, диффундируя через стенки альвеол. Соотношение содержания алкоголя в крови и альвеолярном воздухе постоянно, оно определяется разностью плотности сред: крови и воздуха – и составляет в среднем 1:2100 - 1:2200 при колебаниях от 1:1300 до 1:3000. Это означает, что в 1 куб. см крови, в среднем, содержится такое же количество алкоголя, как в 2100-2200 куб. см альвеолярного воздуха. Содержание паров алкоголя в выдыхаемом воздухе выражается в миллиграммах на 1 куб. м, миллиграммах на литр (мг/л) или в микрограммах на литр (мкг/л). С учетом отношения плотностей крови и воздуха по содержанию алкоголя в выдыхаемом воздухе можно судить и о концентрации его в крови. При этом 45 мкг/л алкоголя в выдыхаемом воздухе соответствует примерно 0,1 промилле алкоголя в крови (Г.В.Морозов, Э.А.Бабаян и др., 1988). Как правило, в выдыхаемом воздухе в небольших количествах может находиться ряд органических, так называемых редуцирующих веществ, таких, как ацетон, альдегиды, кетоны и др., которые так же, как алкоголь могут влиять на результаты исследования при применении неизбирательных к алкоголю методов. Следует отметить, что при исследовании выдыхаемого воздуха на алкоголь нередко допускаются ошибки. Чаще всего они обусловлены неточным выполнением методики исследования. Кроме того, имеются, по крайней мере, три обстоятельства, влияющие на результаты исследования. Во-первых, исследоваться должен только альвеолярный воздух, т.к. газообмен между кровью и воздухом происходит именно в альвеолах. В полостях рта, носа, трахеи, бронхов и бронхиол содержится около 140-150 мл воздуха (воздух вредного пространства дыхательных путей), который в газообмене практически отсутствует. Во время выдоха вначале выдыхается смешанный воздух, стоящий из воздуха вредного пространства и воздуха из альвеол. Экспериментально доказано, что чистый альвеолярный воздух можно получить только после того, как будет выдохнуто 5 объемов воздуха вредного пространства, т.е. после того как будет выдохнуто 750 мл воздуха. Выполнение этого условия в настоящее время обеспечивается конструкцией выпускаемых в настоящее время приборов для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе. Во-вторых, ошибка может быть обусловлена наличием в окружающем воздухе паров спирта или иных летучих горючих веществ (при применении неизбирательных к алкоголю методов). В течение 3-5 минут после курения на результаты исследования могут оказывать влияние выделяющиеся из дыхательных путей соединения углерода. В третьих, иногда ошибочный результат исследования может быть получен за счет небольших количеств алкоголя, адсорбировавшегося на слизистой оболочке ротоглотки при употреблении накануне исследования спиртосодержащих лекарств или продуктов питания. Это так называемый фиксированный алкоголь. При употреблении небольших количеств, например, 20 капель спиртовой настойки валерианы на рюмку воды, алкоголь адсорбируется на слизистой оболочке ротовой полости и глотки и выделяется с выдыхаемым воздухом в течение 10-15 минут в значительной концентрации. В целях недопущения ошибок, вызываемых изложенными выше причинами, следует соблюдать следующие правила: - при определении паров алкоголя в выдыхаемом воздухе применяют приборы, имеющие соответствующие пробоотборные устройства; - помещение перед проведением исследования должно быть хорошо проветрено; проведение исследования не допускается при наличии запахов спирта, эфира, бензина, ацетона, одеколона и других летучих горючих веществ от одежды, рук, лица обследуемого; до начала исследования запахи должны быть устранены (наличие летучих горючих веществ в окружающей атмосфере может быть оценено с помощью тех же методов и устройств, которые применяются для анализа выдыхаемого воздуха). - при положительной пробе на алкоголь через 20 минут проба повторяется; Химические реакции определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе Для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе в настоящее время в наркологических учреждениях России широко применяются индикаторные трубки Мохова-Шинкаренко и «Контроль трезвости». Они отлично зарекомендовали себя за более чем три десятилетия применения при медицинском освидетельствовании. Эти трубки имеют сухую индикаторную набивку (реагент), что исключает необходимость в проведении каких-либо манипуляций с реактивами в момент освидетельствования. Реагент индикаторных трубок состоит из носителя (силикагеля), импрегнированного раствором хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте. При воздействии на реагент парами этилового спирта происходит реакция, во время которой пары спирта восстанавливают ионы 6-ти валентного xpoма до ионов 3-х валентного хрома, в связи с чем оранжевый или желтый цвет реагента изменяется на зеленый, что оценивается как положительная реакция. Несмотря на некоторую неспецифичность метода, все же индикаторные трубки выгодно отличаются от других проб тем, что при воздействии на реагент парами некоторых веществ, лекарств и ядов отсутствует положительная реакция реагента. Реагент изменяет цвет на зеленый при воздействии паров следующих веществ: этилового и иных спиртов, эфиров, ацетона, альдегидов, сероводорода. При воздействии бензина, скипидара, уксусной кислоты, камфоры, а также фенола, дихлорэтана реагент приобретает темно-коричневую или коричневую окраску. При воздействии паров валидола, ментола, воды, хлороформа, хлорангидрида, керосина, аммиака, щелочи, этиленгликоля, окиси углерода, чистого выдыхаемого воздуха и слюны цвет реагента – оранжевый. Правила пользования индикаторными трубками изложены в прилагаемой к ним инструкции. Позеленение даже нескольких кристалликов реагента в процессе проведения пробы позволяет говорить о наличии в организме освидетельствуемого алкоголя в концентрации 0,3 - 0,4 промилле и выше. Порог индикации алкоголя с помощью индикаторных трубок Мохова-Шинкаренко и «Контроль трезвости» был подтвержден в НИИ наркологии в 2000 году в ходе их медицинских испытаний. Электронные приборы Помимо химических реакций в практике освидетельствования все чаще применяются электронные приборы. В сравнении с химическими реакциями они имеют ряд преимуществ, одно из которых – дозируемый пробоотбор. Одним из первых индикаторов паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, разработанным и внедренным в производство в СССР, был «Индикатор паров алкоголя АГ-1200». Индикатор паров алкоголя АГ-1200 предназначен для выявления наличия паров алкоголя при его концентрации 100 мкг/л и более в выдыхаемом воздухе (0,2 и более промилле в крови). Он широко используется в наркологических диспансерах, кабинетах медицинского освидетельствования, приемных покоях больниц, в травматологических пунктах, на транспортных предприятиях, а также работниками ГИБДД. Принцип работы индикатора основан на преобразовании электрического сигнала датчика, изменяющего сопротивление чувствительного слоя при адсорбции паров этанола, воздействующих на его поверхность. Прибор работает от сети переменного тока и от источника постоянного тока 12 вольт. Размеры 17 х 7 х 4,6 см, масса 450 г. Снабжен световой и звуковой индикацией, на передней панели 3 светодиода: желтый, зеленый, красный. Готовность к пробоотбору обеспечивается путем введения в прибор мундштука, через который производится пробоотбор. Никаких других элементов управления прибором нет, что защищает обследуемого от ошибок при неправильном управлении прибором. Хотя метод полупроводниковой хемосорбции, реализованный в приборе, не обеспечивает избирательности к алкоголю, конструкция прибора исключает возможность влияния загазованности окружающей среды на показания прибора. Через 1,5 - 2 мин. после включения в сеть датчик прибора прогревается до 350 С и на него через открытую камеру поступает окружающий воздух. При наличии в окружающем воздухе летучих горючих веществ в концентрации более 25 мкг/л отключается светодиод «Готов» (зеленый) и исключается возможность введения пробы выдыхаемого воздуха. Полный рабочий цикл индикатора АГ-1200 – около 40 сек., что позволяет при предрейсовых осмотрах обследовать с его помощью до 100 человек в час. Еще один индикатор паров алкоголя производится в России фирмой «Мета». Он основан на том же методе, что и АГ-1200, но выпускается в различных модификациях имеющих автономное питание, а также цифровую индикацию результатов исследования. Этой же фирмой «Мета» разработан и производится анализатор концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе АКПЭ-01, а также две его портативные модификации. Это избирательный к алкоголю, обладающий высокой точностью прибор, конструкция которого обеспечивает: исследование окружающего воздуха на алкоголь перед каждым взятием пробы выдыхаемого воздуха; исследование в выдыхаемом воздухе именно альвеолярной его порции; автоматический режим проведения всего рабочего цикла (без вмешательства оператора); распечатку на бумажном носителе результатов исследования с регистрацией номера прибора, даты его последней поверки, даты и времени проведения освидетельствования. Остальные индикаторные и измерительные приборы для определения паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, реализуемые в России, производятся за рубежом. Их перечни приведены в информационных письмах Минздрава РФ № 10-04/6-инф. от 02.02.2004 г. и 12.05.2004 г. (2, 3). Как мы уже говорили, наиболее широко используемым в наркологической практике в настоящее время является индикатор АГ-1200. Особенно удобен этот прибор при проведении предрейсовых осмотров. Первоначально во время таких осмотров мы использовали импортные приборы: индикатор фирмы Дрегер (Германия), индикатор фирмы Хонда (Япония), Алкотестер фирмы Лайн Лабораториес (Англия) и др., однако позже остановились на АГ-1200 – в основном, в связи с простотой пользования им, четким порогом индикации паров алкоголя на уровне 100 мкг/л (0,2 промилле), высокой производительностью и наличием защиты от неизмеряемых компонентов. В НИИ наркологии по заданию Минздрава РФ были проведены медицинские испытания еще нескольких моделей индикаторов паров алкоголя в выдыхаемом воздухе, в том числе Алерт, Драйсейф и Инжури (Канада). Наш предшествующий опыт и проведенные испытания показали, что ни один из импортных индикаторов не удовлетворяет требованиям, предъявляемым к приборам предрейсового контроля. Это обусловлено тем, что зарубежные фирмы производят индикаторы алкоголя в основном для двух видов потребителей: • для индивидуальных водителей (для самоконтроля) – упрощенной конструкции и относительно дешевые; • для дорожных полицейских – более надежные, точные и дорогие). Оба типа приборов разработаны с учетом повышенной точности в пределах допустимых порогов концентрацией алкоголя в выдыхаемом воздухе, принятых в западных странах (0,5 и 0,8 промилле). В зоне констатации факта употребления алкоголя, как это необходимо для предрейсового осмотра (0,2 промилле), импортные приборы имеют либо повышенную (например, Драйсейф и Инжури), либо недостаточную чувствительность (например, Алерт). Кроме того, в настоящее время периодические проверки, калибровка, настройка импортных приборов (а они требуются для большинства приборов через каждые 2-4 недели) продавцами приборов или какой-либо организацией не обеспечены. Все это приводит к получению принципиально ошибочных результатов при обследовании как трезвых, так и находящихся под влиянием алкоголя граждан с последующими конфликтами. При выборе прибора для кабинета освидетельствования следует учесть, что, согласно установленному порядку, наличие регистрации Госстандарта России без регистрации изделия Минздравом России и утвержденной инструкции по медицинскому применению не дает права для официального использования изделия в медицинской практике. Методы количественного определения алкоголя в жидких биологических средах Из жидких биологических сред при освидетельствовании для установления факта употребления алкоголя и алкогольного опьянения наиболее часто исследуются моча и слюна. Кровь для определения алкоголя может забираться только при наличии соответствующих медицинских показаний. Оценивая результаты исследований, следует иметь в виду, что даже при одновременном отборе проб различных биологических жидкостей количество алкоголя в них может быть неодинаковым (В.А.Балякин, 1962). Это обусловлено рядом причин:
Содержание эндогенного алкоголя в крови при хроматографическом его определении, согласно литературным данным, не превышает 0,02 промилле. Результаты исследования во многом зависят от точности соблюдения методики пробоотбора биологической жидкости, условий хранения и транспортировки пробы, погрешности метода, ошибок при проведении исследований. С учетом сказанного, обнаружение алкоголя в биологической жидкости в концентрации ниже 0,2 промилле не может достоверно свидетельствовать о факте употребления алкоголя. Количественное определение алкоголя в биологической жидкости производится методом газожидкостной хроматографии. Этот метод обладает высокой специфичностью и точностью. Химико-токсикологическое выявление наркотических и других психоактивных веществ в биологических жидкостях Все средства, вызывающие одурманивание, определены Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) как психоактивные вещества. Этим термином обозначается любое химическое вещество, способное при однократном приеме вызвать измененное состояние сознания с эйфорией либо с другими, желательными с точки зрения потребителя психотропными эффектами, а при систематическом приеме – психическую и физическую зависимость. Психоактивные вещества подразделяются на :
Наркотики выделены особо в связи с большой социальной значимостью негативных эффектов их распространения и немедицинского применения, а также с широким кругом связанных с этим правовых норм. Целью химико-токсикологического анализа является установление факта присутствия наркотических и других одурманивающих веществ в биологических объектах, независимо от количества найденных веществ. Главная задача – идентификация веществ, вызывающих одурманивание. Высокая значимость социальных (правовых и моральных) последствий результатов освидетельствования диктует необходимость тщательного определения конкретного средства, вызвавшего одурманивание, и чрезвычайно тонкого химико-токсикологического анализа. Определение наркотических и других одурманивающих веществ в биологических жидкостях производится в региональных химико-токсикологических лабораториях (ХТЛ). К сожалению, не во всех случаях эти лаборатории оснащены современными техническими средствами и необходимыми высококачественными реактивами, что ограничивает их возможности в достоверном определении всего круга наркотических и других веществ, применяемых наркоманами и токсикоманами. При химико-токсикологическом анализе в региональной лаборатории выполняется два вида исследований: предварительный качественный скрининг для выявления искомых веществ и подтверждающие контрольные, чаще всего количественные анализы (А.Г.Зеренин, 1990; С.К.Еремин и др., 1993). В наших условиях скрининг осуществляется преимущественно с помощью тонкослойной хроматографии. Однако для этой цели существуют также автоматические приборы и наборы реагентов, реализующие иммуноферментный, иммунофлюоресцентный, радиоиммунный методы. Результаты скрининговых исследований, даже при использовании самого чувствительного метода, должны быть подтверждены более специфическими аналитическими методами, основанными на других физико-химических принципах. В качестве подтверждающих методов наиболее часто используются:
Выбор аналитических методов на содержание наркотических и других одурманивающих средств определяется химиком-токсикологом и обстоятельствами освидетельствования. В последние годы в западных странах начали производиться и внедряться в медицинскую практику для предварительной идентификации наркологических средств наборы индикаторных полосок, основанных на иммунохроматографическом анализе. Анализируемый образец (моча) абсорбируется поглощающими участками полосок, и при наличии в образце наркотика (или его метаболитов) они вступают в реакцию со специфическими антителами, образуя комплекс "атиген-антитело". В зависимости от того, чем метится антитело и какие предусмотрены цветовые реакции, связанные с появлением комплекса "антиген-антитело", индикаторная зона при наличии искомого наркотического средства приобретает или, наоборот, не приобретает, определенную окраску. Методика применения индикаторных полосок для определения наркотических средств в биологических жидкостях описана в инструкции, прилагаемой к набору полосок. Там же может приводиться контрольная шкала для оценки положительных и отрицательных реакций. В настоящее время, в России налажен выпуск индикаторных полосок для определения различных наркотических средств в моче по технологиям зарубежных стран. В НИИ наркологии проводились медицинские испытания индикаторных полосок для определения широкого круга наркотических средств и их метаболитов нескольких зарубежных фирм. Испытания показали простоту, быстроту и удобство при пользовании полосками. В небольшой объем мочи (5-10-50 мл) опускается на короткий срок индикаторная полоска и через 5-15 мин. (в зависимости от типа полоски) производится оценка результата. Надо отметить, что реализованный в индикаторных полосках метод иммунохроматографического анализа обладает достаточной специфичностью. Это подтвердили и наши испытания индикаторных полосок. Только в нескольких случаях нами были получены ложноположительные результаты на опиаты при наличии в моче димедрола и его метаболитов. Последнее еще раз показывает, что результаты каждого предварительного исследования должны контролироваться подтверждающим высокоспецифичным методом. В настоящее время индикаторные тест-полоски для предварительного определения наркотических средств в моче в наркологической практике принято применять в трех случаях: - для предварительного исследования мочи в химико-токсикологических лабораториях; - для исследования мочи на наличие в ней наркотических средств у лиц, поступающих в военные училища; - при наркологическом контроле лиц, обращающихся за разрешением на ношение оружия (6, 7). |
Похожие:
 | Положение разработано для упорядочения госпитализации пациентов в фгу «Российский научный центр рентгенорадиологии» (далее Центр)... | | Пациентка фио, возраст направляется фгу «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И. Кулакова» Минздравсоцразвития... |
| Заказчик – Государственное бюджетное учреждение республики Крым «Ордена Трудового Красного Знамени Никитский ботанический сад — Национальный... | | И. М. Сеченова (Воробьев П. А., Лукъянцева Д. В., Авксентьева М. В., Сидоренко И. В.), Санкт-Петербургским университетом им. И. П.... |
| Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, пгт Никита, спуск Никитский, д. 52 | | Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, пгт. Никита, спуск Никитский, д. 52 |
| Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, пгт Никита, спуск Никитский, д. 52 | | Российская Федерация, Республика Крым, г. Ялта, пгт Никита, спуск Никитский, д. 52 |
| Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов,... | | Руководство предназначено для практических врачей всех клинических специальностей, патологоанатомов, судебно-медицинских экспертов,... |