Регистрационный № ___000___
Директору ГБОУ СПО Республики Марий Эл
«Оршанский индустриальный техникум»
Кулакову Геннадию Анатольевичу
Фамилия _____СМИРНОВ________
Имя ____АЛЕКСАНДР___________
Отчество_____НИКОЛАЕВИЧ___
Дата рождения _15ноября 1996 г.__
Место рождения __с. Шулка_____
_____Оршанский р-он РМЭ_____
Адрес: _425254 с. Шулка, РМЭ,
Микрорайон, д.47, кв. 15______
Телефон __89021234567________
|
Гражданство ____Россия_________
Паспорт __88 01__ № __123456____
Выдан ТП УФМС РФ В Оршанском районе Республики Марий Эл
Дата выдачи ___03.04.2010______
Прописан по адресу: _425254
с. Шулка, РМЭ, Микрорайон,
д.47, кв. 15
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть мои документы и зачислить на обучение по специальности
среднего профессионального образования_________ Автомеханик _____________
по _____ очной_______ форме обучения на места:
(очной)
в рамках контрольных цифр приема (за счет средств республиканского бюджета)
на места по договору с оплатой стоимости обучения
В случае проведения приема на основе результатов освоения образовательной программы общего образования, указанных в представленном документе об образовании, прошу рассмотреть поданное мною заявление (документы) в конкурсе на зачисление в ГБОУ СПО Республики Марий Эл «Оршанский индустриальный техникум» в установленной мною очередности:
Страховое дело _____________________________________________
___________________________________________________________
и зачислить на эту специальность
Согласно правилам приема прилагаю следующие документы:
Аттестат (диплом) __ оригинал___ Серия 12 БВ № __0009876__
(оригинал; копия)
4 фотографии (3х4)
Копия паспорта
«_16_» __ июня ____ 2014 г. _ Смирнов __/_________________
(подпись поступающего)
О себе сообщаю следующие данные
Сведения о предыдущем уровне образования:
Окончил (а) в ____2014 _______ году
Школа _МОУ Шулкинская средняя общеобразовательная_____________
Учреждение начального профессионального образования _________________ ____________________________________________________________________
Не имею основного общего образования
Средний балл документа о предыдущем уровне образования ____3,5________
Иностранный язык _______ английский___________________
(какой язык изучал ранее)
Общежитие: ____________ нуждаюсь_______________
(нуждаюсь, не нуждаюсь)
Сведения о родителях (или лиц, их заменяющих) (фамилия, имя, отчество родителей, где и кем работают, № служебного телефона):
Отец Смирнов Николай Александрович, СПК (колхоз) «Родина», водитель, тел. 2-74-56
Мать Смирнова Людмила Михайловна, не работает
Среднее профессиональное образование по программе подготовки ____________ квалифицированных рабочих _________________________
(специалистов среднего звена, подготовки квалифицированных рабочих)
____ впервые__________ _____Смирнов_______
(впервые, вторично) (подпись поступающего)
С лицензией на право осуществление образовательной деятельности (с приложением), свидетельством о государственной аккредитации (с приложением), Уставом, Правилами приема, Порядком приема по договорам с оплатой стоимости обучения и условиями обучения в ГБОУ СПО Республики Марий Эл «Оршанский индустриальный техникум», рабочим учебным планом
по специальности Автомеханик ознакомлен(а): ________ Смирнов________
(Подпись поступающего)
С датой предоставления оригинала документа об образовании
до _____29 августа ___ 2014 г. ознакомлен(а) ____ Смирнов___________
(Подпись поступающего)
С содержанием заявления абитуриента __ Смирнова А.Н.____________
(фамилия, И.О. абитуриента)
ознакомлен ___ Смирнова_____________________ / _______________________
Подпись родителей (законных представителей) несовершеннолетнего поступающего
«__16____» ___июня___________ 2014 г.
С данными паспорта сверено: ____________________ /О.С. Палекеева
Ответственный секретарь приемной комиссии
«____» ________________ 2014 г. |
