Прошу засчитать в качестве результатов вступительных испытаний следующие

Окончил (а) в ___________ году:

• 
  общеобразовательное учреждение
  
• 
  
  

• 
  образовательное учреждение начального профессионального образования
  
• 
  образовательное учреждение среднего профессионального образования
  
• 
  другое (указать точно) __________________________________________
  

Аттестат /диплом Серия __________ № _________________

Медаль (аттестат, диплом с отличием)

Победитель всероссийских олимпиад (член сборной)

Трудовой стаж (если есть): _____ лет, _______мес.

Иностранный язык: английский , немецкий , французский ,

другой (какой) _______________ не изучал(а) .

При поступлении имею следующие льготы (если есть) ________________

Документ, предоставляющий право на льготы

В общежитии на время обучения: нуждаюсь не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю:
«_____» ______________ 2013 г. __________________

^{(подпись поступающего)}

Среднее профессиональное образование получаю впервые , не впервые __________________

^{(подпись поступающего)}

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о

государственной аккредитации, правилами приема и условиями обучения в данном

образовательном учреждении, правилами подачи апелляций ознакомлен(а) __________________

^{(подпись поступающего)}

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а) __________________

^{(подпись поступающего)}

Согласен на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным

законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» ___________________

^{(подпись поступающего)}

Подпись ответственного лица приемной комиссии

«_____» ______________ 2013 г.