ANEXA 8
Operator de date cu caracter personal notificat sub numarul 5285
Formular de cerere pentru viză de scurtă şedere
ŞTAMPILA
AMBASADEI/CONSULATULUI
FOTOGRAFIE
3/4
Solicitare de viză
Application for Visa
АНКЕТА
Заполняется латинскими буквами
Formular gratuit/This application form is free/ Бесплатная анкета
TIP DE VIZA: A; B; C
1. Numele/Surname(s) (family name(s)) / ФАМИЛИЯ
IVANOV
|
For embassy / consulate use only
|
2. Numele la naştere/ Surname(s) at birth (earlier family name(s))/ ФАМИЛИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ
IVANOV
| Data solicitării : |
3. Prenume/First names (given names )/ ИМЯ
IVAN
|
|
4. Data naşterii/Date of birth / ДАТА РОЖДЕНИЯ
12.03.68
|
5. CNP/ ID- /
45 02 954214
|
Document procesat de :
|
6. Locul şi ţara naşterii/ Place and country of birth / МЕСТО и СТРАНА РОЖДЕНИЯ
USSR, MOSCOW
|
Documente doveditoare:
Paşaport valabil Mijloace financiare
Invitaţie
Mijloace de transport
Bilet de calatorie
Asigurare de sănătate
Dovada asigurarii conditiilor de cazare
Exceptii: (se va completa in functie de documentele prezentate de solicitant, in conformitate cu art.40 din O.U.G.194/2002))
|
7. Cetăţenia prezentă/Current nationality/ies /
ГРАЖДАНСТВО
RUSSIA
|
8. Cetăţenia la naştere/Original nationality (nationality at birth)/
ПРЕДЫДУЩЕЕ ГРАЖДАНСТВО
USSR
|
Sexul/Sex / ПОЛ
X Bărbătesc/Male/ МУЖСКОЙ
Femeiesc/Female/ ЖЕНСКОЙ
|
10. Statut civil/Marital status/ СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ :
Celibatar/Single/НЕЖЕНАТ/ НЕЗАМУЖЕМ
X Căsătorit/Married/ЖЕНАТ/ ЗАМУЖЕМ
Separat/Separated/ Divorţat/Divorced/РАЗВЕДЕН (А)
Văduv(ă)/Widow(er)/ ВДОВ(-ЕЦ /-А)
Altele/Other/ ДРУГИЕ
|
11. Prenumele tatălui/Father’s name/ИМЯ ОТЦА
SERGEY
|
12. Prenumele mamei/Mother’s name/ ИМЯ МАТЕРИ
ANNA
|
|
13. Document de călătorie/Type of passport/ ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ:
Paşaport diplomatic/Diplomatic passport/ X Paşaport turistic/National passport
ДИПЛОМАТИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ ЗАГРАН. ПАСПОРТ
Paşaport de serviciu/Service passport Document de călătorie pentru refugiaţi/Travel document (1951 Conv.)
СЛУЖЕБНЫЙ ПАСПОРТ
Paşaport pentru străini/Alien’s passport Carnet de marinar/Seaman’s passport
ПАСПОРТ МОРЯКА
Altele (specificaţi)/Other travel document (please specify):
ДРУГИЕ…………………………………………….......................................................................................................
|
14. Nr. de paşaport/Number of passport/ НОМЕР
62 № 4579030
|
15. Emis de/Issued by/ ОРГАН ВЫДАВШИЙ ДОКУМЕНТ
UVD 713
|
|
16. Data emiterii/Date of issue (d/m/y)/ ДАТА ВЫДАЧИ ПАСПОРТА
14.06.2009
|
17. Valabil până la/Valid until (d/m/y) / ДЕЙСТИВИТЕЛЕН ДО
14.06.2019
|
|
18. Dacă aveţi domiciliul în alt stat decât cel de origine, vă este permis să vă reîntoarceţi în acest stat/If you reside in a country other than your country of origin, have you permission to return to that country? / ЕСЛИ У ВАС П.М.Ж. В ГОСУДАРСТВЕ, ДРУГОМ ЧЕМ ГОСУДАРСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ ВАМ РАЗРЕШЕНО ВЕРНУТЬСЯ В ГОСУДАРСТО П.М.Ж.?
X Nu/No/ НЕТ Da (numărul şi valabilitatea permisiunii)/Yes, (number and validity)/ ДА (№ и СРОК ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ РАЗРЕШЕНИЯ) …………………………..…….
|
|
19. Funcţia ocupată în prezent/ Current occupation/ ЗАНИМАЕМАЯ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ ДОЛЖНОСТЬ
BUCHGALTER
|
Viza :
|
20. Angajatorul, adresa acestuia şi nr. de tel. Pentru elevi şi studenţi, denumirea şi adresa instituţiei de învăţământ/Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of school./ РАБОТОДАТЕЛЬ, ЕГО АДРЕС и НОМЕР ТЕЛ., ДЛЯ УЧЕНИКОВ и СТУДЕНТОВ – НАИМЕНОВАНИЕ и АДРЕС УЧЕБНОГО ЗАВЕДЕНИЯ
OOO “TELECOM”, Moscow, Leninskiy prospect, 89, of 546
546-84-28
|
Refuzată
Acordată
|
|
|
21. Destinaţia principală/Main destination
ОСНОВНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ
ROMANIA
MAMAIA
|
22. Tipul de viză/Type of Visa/
ВИД ВИЗЫ
Tranzit aeroportuar/Airport transit/
ТРАНЗИТНАЯ АЭРОПОРТНАЯ
Tranzit/Transit/ ТРАНЗИТНАЯ
X Scurta sedere/ short stay/
КРАТКОСРОЧНОЕ ПРЕБЫВАНИЕ
|
Viză/Visa/ ВИЗА
X Individuală/Individual/
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ
Colectivă/Collective
КОЛЛЕКТИВНАЯ
|
Tipul de viză :
A
B
C
Nr. de intrări:
1 2 Multiple
Valabilă de la ...................................................
La ...................................................
|
24. Nr. de intrări solicitate/No. of entries requested /
КОЛИЧЕСТВО ВЪЕЗДОВ
X Unică intrare/Single entry/ ОДНОКРАТНАЯ
Două intrări/Two entries/ ДВУХКРАТНАЯ
Multiple intrări/Multiple entries/
МНОГОКРАТНАЯ
|
25. Durata şederii/ Duration of stay / СРОК ПРЕБЫВАНИЯ
Viza solicitată pt./Visa is requested for: 15 zile/days/
ВИЗА ЗАПРАШИВАЕТСЯ НА ........................ ДНЕЙ.
|
26. Alte vize emise în ultimii 3 ani şi valabilitatea lor/Other visas (issued during the past three years) and their period of validity./ ДРУГИЕ, ВЫДАННЫЕ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 ГОДА ВИЗЫ И СРОК ИХ ДЕЙСТВИТЕЛЬНОСТИ
SHENGEN (12.03.2009 – 12.04.2009), USA (01.01.2010 – 07.01.2010), UK (15.08.2010 – 25.08.2010)
|
27. În cazul unei vize de tranzit, deţineţi permisiunea de a călători în statul de destinaţie/In the case of transit, have you an entry permit for the final country of destination?/ В СЛУЧАЕ ТРАНЗИТНОЙ ВИЗЫ У ВАС ЕСТЬ РАЗРЕШЕНИЕ ЕЗДИТЬ В СТРАНУ КОНЕЧНОГО НАПРАВЛЕНИЯ?
X Nu/No/ НЕТ Da, valabilă până la/Yes , valid until/ ДА, действительная до: ………......................
Emisă de /Issuing authority/ Орган выдавший документ: ....................................................
|
28. Şederi anterioare în România/Previous stays in Romania/ ПРЕДЫДУЩИЕ ПРЕБЫВАНИЯ В РУМЫНИИ
13.06.2010 – 27.06.2010
|
29. Scopul şederii în România/Purpose of travel / ЦЕЛЬ ПОЕЗДКИ (для краткосрочного пребывания)
Misiune (C/M)/Official/ МИССИЯ Afaceri (C/A)/Business/ ДЕЛОВАЯ
Transport (C/TR)/ Transportation)/ ТРАНСПОРТ X Turism (C/TU)/Tourism/ ТУРИЗМ
Vizită (C/VV)/Visit to Family or Friends/ ЧАСТНАЯ ВИЗА Activităţi sportive (C/SP) /Sport/
СПОРТИВНЫЕ СОСТЯЗАНИЯ
Activităţi culturale, ştiinţifice, umanitare, tratament medical de
scurta durata care nu contravin legilor române (C/ZA)/ Other activities / ДРУГИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
|
For embassy / consulate use only
|
30. Data sosirii/ Date of arrival (day-month-year)/
ДАТА ПРИБЫТИЯ
13.06.2011
|
31. Data plecării/Date of departure (day-month-year)
ДАТА ОТЪЕЗДА
27.06.2011
|
|
32. Punctul de intrare, sau traseul de tranzit/Border of first entry or transit route/ КПП ВЪЕЗДА ИЛИ МАРШРУТ ТРАНЗИТА
CONSTANTA
|
33. Mijloc de transport/Means of transport/ СРЕСТВО ТРАНСПОРТА
AVIA
|
|
|
|
34. Denumirea firmei române de contact şi a persoanei responsabile în cadrul acesteia. În absenţă, denumirea hotelului sau adresa temporară în România/ Name of host or company in Romania and contact person in host company. If not applicable, give name of hotel or temporary address in Romania./ НАЙМЕНОВАНИЕ РУМЫНСКОЙ КОНТАКНОЙ ФИРМЫ И ОТВЕСТВЕНОГО ЛИЦА. В ИХ ОТСУСТВИИ, НАЗВАНИЕ ГОСТИНИЦЫ ИЛИ ВРЕМЕННЫЙ АДРЕС В РУМЫНИИ.
MAMAIA, HOTEL GOLDEN TULIP
|
|
Nume/Name/ ФАМИЛИЯ и ИМЯ
|
Tel. şi fax/phone and fax no./ТЕЛ. И ФАКС
|
|
Adresa completă/Full address/ ПОЛНЫЙ АДРЕС
|
e-mail/e-mail address/ АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ
|
|
|
|
35. Cine suportă cheltuielile de deplasare şi de şedere în România/Who is paying for your cost of travelling and for your costs of living during your stay?/ ЛИЦО, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕЕ РАСХОДЫ НА ПОЕЗДКУ И ПРЕБЫВАНИЕ В РУМЫНУЮ
X Subsemnatul/Myself/ ЛИЧНО Я Persoană fizică română/Host person(s)/РУМЫНСКОЕ
ФИЗИЧЕСКОЕ ЛИЦО
Persoană juridică română(numiţi cine şi anexaţi documente doveditoare)/Host company. (State who and how and present corresponding documentation)/ РУМЫНСКОЕ ЮРИДИЧЕСКОЕ ЛИЦО:(назовите кто и приложите доказывающие документы ) : ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
|
|
36. Modalităţi de întreţinere în România/Means of support during your stay / СРЕДСТВА СОДЕРЖАНИЯ В РУМЫНИИ
X Cash/ НАЛИЧНЫЕ Cecuri de călătorie/Travellers' cheques/ ДОРОЖНЫЕ ЧЕКИ
Cărţi de credit/Credit cards/ КРЕДИТКА Cazare plătită/Accommodation / ОПЛАЧЕННОЕ
РАЗМЕЩЕНИЕ
Altele/Other: ДРУГИЕ
Asigurare medicală valabilă până la/Travel and/or health insurance. Valid until: МЕДИЦИНСКАЯ СТРАХОВКА, ДЕИСТВИТЕЛЬНА ДО 27.06.2011
|
|
|
|
37. Numele soţului(soţiei)/Spouse’s family name/ ФАМИЛИЯ СУПРУГА/СУПРУГИ
IVANOVA
|
38. Numele la naştere al soţului(soţiei)/ Spouse’s family name at birth /ФАМИЛИЯ ПРИ РОЖДЕНИИ СУПРУГА/СУПРУГИ
PETROVA
|
|
39. Prenumele soţului(soţiei)/ Spouse’s first name /
ИМЯ СУПРУГА/СУПРУГИ
SVETLANA
|
40. Data de naştere a soţului (soţiei)/ Spouse’s date of birth (d/m/y) / ДАТА РОЖДЕНИЯ СУПРУГА/ СУПРУГИ
15.07.1969
|
41. Locul de naştere al soţului(soţiei)/ Spouse’s place of birth / МЕСТО и СТРАНА РОЖДЕНИЯ
СУПРУГА/СУПРУГИ
USSR, MOSCOW
|
|
42. Copii (se vor completa solicitări separate pentru cei care deţin paşaport individual)/Children (Applications must be submitted separately for each passport)/ ДЕТИ (заполняются отдельные анкеты для лиц, имеющих индивидуальный паспорт)
Nume/Name / ФАМИЛИЯ Prenume/First name /ИМЯ Data naşterii/Date of birth /ДАТА РОЖДЕНИЯ
1 -------------.............................................................................................................................................................................................................
2 -------------.............................................................................................................................................................................................................
3 -------------.............................................................................................................................................................................................................
|
|
43. Datele persoanale ale cetăţeanului român în întreţinerea căruia vă găsiţi. Rubrică de completat doar de către cei aflaţi în întreţinerea unui cetăţean român/Personal data of the Romanian citizen you depend on. This question should be answered only by family members of Romanian citizens./ ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ РУМЫНСКОГО ГРАЖДАНИНА, ОБЕСПЕЧИВАЮЩЕГО ВАШЕ СОДЕРЖАНИЕ. ЗАПОЛЛНЯЕТСЯ ТОЛЬКО ЛИЦАМИ, НАХОДЯЩИМИСЯ В СОДЕРЖАНИИ РУМЫНСКОГО ГРАЖДАНИНА
|
|
Nume/Name / ФАМИЛИЯ
-------------
|
Prenume/First Name/ ИМЯ
-------------
|
|
Nr. de paşaport/Number of passport/ № ПАСПОРТА
-------------
|
Data naşterii/Date of Birth/ ДАТА РОЖДЕНИЯ
-------------
|
|
Legătura familială/Family relationship/ СЕМЕЙНИЕ СВЯЗИ :
-------------
|
|
44. Daca aveti alte rude in Romania?/If you have any relatives in Romania?/ ЕСТЬ ЛИ У ВАС ДРУГИЕ РОДСТВЕННИКИ В РУМЫНИИ? NO
|
|
45. Am luat la cunoştinţă următoarele: toate datele personale cu privire la subsemnatul(a) care apar în prezentul formular vor fi puse la dispoziţia autorităţilor române competente şi procesate de către acestea, după caz, în scopul luării unei decizii cu privire la prezenta solicitare de viză. Aceste date pot fi introduse şi stocate în bazele de date accesibile autorităţilor române competente.
Urmare solicitării exprese a subsemnatului, autorităţile consulare menite să proceseze prezenta solicitare mă vor informa cu privire la la modalitatea în care îmi pot exercita dreptul de a verifica datele personale furnizate, de a dispune modificarea sau îndepărtarea lor, dacă se dovedesc incorecte, în conformitate cu prevederile legislaţiei în vigoare în România.
Declar că, după ştiinţa mea, toate datele furnizate sunt corecte şi complete.
Declar că am cunoştinţă de faptul că orice date false furnizate conduc la respingerea prezentei solicitări sau la anularea vizei emise în baza acestora şi pot duce la declanşarea urmăririi mele penale în conformitate cu legea română. Mă oblig să părăsesc teritoriul României la expirarea vizei ce mi-a fost acordată.
Am fost informat că deţinerea vizei nu reprezintă decât una dintre condiţiile de îndeplinit pentru intrarea în România. Simpla eliberare a vizei nu presupune faptul că sunt îndreptăţit(ă) la primirea unor compensaţii dacă nu îndeplinesc condiţiile prevăzute la Capitolul II (Dispoziţii generale privind intrarea, şederea şi ieşirea străinilor) al OUG 194/2002 şi îmi este refuzată intrarea în România. Îndeplinirea condiţiilor de intrare va fi supusă verificării la momentul intrării pe teritoriul României./
I am aware of and consent to the following: any personal data concerning me which appear on this visa application form will be supplied to the relevant authorities in Romania and processed by those authorities, if necessary, for the purposes of a decision on my visa application. Such data may be input into, and stored in, databases accessible to the relevant authorities in Romania.
At my express request, the consular authority processing my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them altered or deleted, in particular, should they be inaccurate, in accordance with the national law of the state concerned.
I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete.
I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the Romanian law which deals with the application.
I undertake to leave the territory of Romania upon the expiry of the visa, if granted.
I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Schengen states. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Chapter II (General provisions regarding entry, stay and exit of aliens) of GEO no.194/2002 and am thus refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the territory of Romania.
Я принял(а) к сведению следующее: все личные данные, касающиеся меня, записанных в настоящей анкете будут предоставлены компетентным румынским органам, и обработаны ими при необходимости в целях принятия решения по настоящему заявлению о выдаче визы. Эти данные могут быть занесены и сохранены в базе данных, доступных для компетентных румынских органом.
В результате моего специального требования консульские органы, обрабатывающие настоящее заявление будут меня информировать о способе в котором я могу исполнить свою право на проверку предоставленных личных данных , а также распорядиться об их изменении и удалении если они окажутся неправылными в соответствии с положениями действующего законодательства Румынии.
Заявляю что, по моему знанию, предоставленные данные являются правильными и полными.
Заявляю что, я знаю, что предоставление любых фальшивых данных приводит к отказу настоящему заявлению или к аннулированию визы, выданной на их основе и последствии может привесить к началу моего уголовного расследования в соответствии с румынским законодательством. Обязуюсь покинуть территорию Румынию по истечению срока выданной визы.
Меня подинформали, что обладание визой является только одним из условий, необходимых для въезда в Румынию. Простая выдача визы неподразумевает, что я имею право получить какую-нибудь компенсацию в случае если я не выполняю условия, предусмотренные во II-ой Главе (Общие положения о въезде, пребывании и въезде иностранцев) Распоряжения Правительства № 194/2002 и мне откажут в разрешению въезда в Румынию. Выполнение условий въезда в Румынию подвергается перепроверке на момент приезда на территории Румынии.
|
|
46. Adresa de domiciliu a solicitantului/Applicant’s home address/ АДРЕС ЗАЯВИТЕЛЯ
MOSCOW, Leningradskiy prospect, 45, kv. 167
|
47. Nr.de tel./Phone no./ № ТЕЛ.
345-56-67
|
|
48. Dată la (locul şi data)/Place and date (d/m/y)/ ЗАПОЛНЕНА (дата и место)
Moscow, 22.03.2011
|
49. Semnătura (pentru minori, semnătura reprezentantului legal)/Signature (for minors, signature of custodian/guardian) / ПОДПИСЬ ( для несовершеннолетних, подпись их законного представителя)
|
| |
