О системе управления качеством и безопасностью медицинской деятельности в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в Красноярском крае и внутреннего контроля (методические рекомендации)

Врачи – специалисты, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества

1. Требования к экспертам, их права и обязанности

• 
  высшее профессиональное образование,
  
• 
  свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста,
  
• 
  стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет,
  
• 
  подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС,
  

1. 
   проводить экспертную работу в соответствии с настоящими Методическими рекомендациями;
   
2. 
   отказаться от проведения экспертных работ в организациях, с которыми находится в трудовых и гражданско-правовых отношениях, при заключении Договора с ТФОМС Красноярского края, СМО на проведение экспертизы КМП;
   
3. 
   отказаться от участия в разборе экспертных случаев, если пациентом является его родственник или больной, в лечении которого врач-эксперт принял участие;
   
4. 
   соблюдать правила врачебной экспертной этики, сохранять врачебную и иную тайну в соответствии с действующим законодательством;
   
5. 
   до начала проведения экспертизы ознакомиться с актами и экспертными заключениями предыдущего контроля КМП.
   
6. 
   использовать для проведения экспертизы КМП медицинские документы, содержащие описание технологий лечебно-диагностического процесса (история болезни, амбулаторная карта больного и др.), при необходимости выполнять осмотр пациентов;
   
7. 
   обеспечивать сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;
   
8. 
   предоставлять сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и др.) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится ЭКМП;
   
9. 
   обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты ЭКМП.
   
10. 
    оформлять мотивированное экспертное заключение и давать ответы, на поставленные организатором экспертизы вопросы в части качества медицинской помощи;
    
11. 
    представлять организатору ЭКМП результаты экспертной работы в установленные сроки;
    
12. 
    не допускать в документах, представляемых организатору экспертизы, подчисток, дописок, неоговоренных исправлений;
    
13. 
    постоянно повышать свой профессиональный уровень, использовать все формы обучения экспертов;
    
14. 
    своевременно информировать ТФОМС Красноярского края об изменении профессиональных и личных сведений (например, получение ученой степени, изменение места работы, фамилии и т.д.), с приложением документов, подтверждающих эти изменения, для внесения данных в территориальный реестр.
    

1. 
   получать всю информацию и медицинские документы, необходимые для проведения экспертных работ, во временное пользование в пределах и за пределами медицинской организации;
   
2. 
   проводить обход подразделений медицинской организации (с уведомлением администрации медицинской организации) с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.
   
3. 
   ходатайствовать о привлечении к экспертизе качества медицинской помощи экспертов другого профиля;
   
4. 
   консультироваться в необходимых случаях со специалистами иных служб и организаций (Роспотребнадзор и т.п.) в установленном порядке;
   
5. 
   при работе в группе экспертов изложить в экспертном заключении особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов;
   
6. 
   вносить предложения по улучшению организации работы в экспертируемой организации и повышению качества медицинской помощи в соответствующие органы управления здравоохранения, ТФОМС Красноярского края;
   
7. 
   представлять результаты проведенной экспертизы КМП на заседаниях врачебных комиссий, комиссий по изучению летальных исходов;
   
8. 
   отказаться от проведения экспертных работ с уведомлением организатора экспертизы о причине отказа;
   
9. 
   участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для проведения дополнительных экспертных работ;
   
10. 
    участвовать в семинарах, конференциях и т.п., проводимых органами управления здравоохранением и иными организациями, по предварительному согласованию с ними;
    
11. 
    регулярно повышать свой профессиональный уровень;
    
12. 
    при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт качества медицинской помощи имеет право на сохранение анонимности / конфиденциальности (по предварительному согласованию с организатором экспертизы качества медицинской помощи вместо фамилии, имени, отчества, эксперт может указывать свой идентификационный номер, присвоенный при включении в территориальный реестр).
    

1. 
   невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей (в соответствии с действующим законодательством, Договором на выполнение экспертных работ);
   
2. 
   дачу заведомо ложных показаний;
   
3. 
   сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы качества медицинской помощи.
   

• 
  уполномоченные органы в рамках лицензионного контроля;
  
• 
  ТФОМС Красноярского края, СМО – в части контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
  

1. 
   Обеспечивать соблюдение порядка, сроков выполнения экспертизы КМП, правил оформления ее результатов.
   
2. 
   Осуществлять документирование работ по экспертизе КМП.
   
3. 
   Осуществлять подбор необходимой для проведения экспертизы КМП медицинской документации, ее передачу экспертам КМП во временное пользование.
   
4. 
   Обеспечивать своевременную подготовку рекомендаций, проектов управленческих решений по улучшению КМП.
   
5. 
   Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организатор внутреннего контроля).
   
6. 
   Соблюдать правила врачебной этики, сохранять врачебную тайну.
   

1. 
   Давать предложения по составу экспертной группы для исследования КМП, а также по изменению состава экспертной группы.
   
2. 
   Требовать от экспертов КМП соблюдения порядка и сроков выполнения работ, правил оформления итоговых документов экспертизы.
   
3. 
   Получать и передавать во временное пользование экспертам КМП медицинские карты для проведения экспертизы КМП.
   
4. 
   Осуществлять контроль качества работы экспертов КМП, назначать реэкспертизу КМП.
   
5. 
   Ходатайствовать об отводе эксперта КМП.
   
6. 
   Запрашивать информацию об использовании результатов экспертизы КМП в целях улучшения его состояния у руководителей структурных подразделений медицинской организации, председателей врачебной комиссии, КИЛИ.
   
7. 
   Представлять результаты экспертизы КМП на заседаниях врачебной комиссии, комиссии по изучению летальных исходов (организаторы государственного контроля).
   

1. 
   Нарушения правил организации и порядка проведения экспертизы КМП, приводящие к получению недостоверных результатов.
   
2. 
   Сохранность медицинских документов, полученных во временное пользование для проведения экспертизы КМП.
   

2. Реестр экспертов качества медицинской помощи

1. 
   заявления врача-специалиста (Приложение 16) с письменным согласием на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального Закона от 27.07.2006 №152-ФЗ «О персональных данных» с приложением копий:
   
   1. 
      основного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;
      
   2. 
      диплома о высшем медицинском образовании;
      
   3. 
      действующих свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата(ов) специалиста;
      
   4. 
      свидетельств(а) о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплом о присвоении ученой степени кандидата или доктора медицинских наук;
      
   5. 
      свидетельства о наличии подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
      
   6. 
      выписки из трудовой книжки.
      
2. 
   ходатайства о включении врача-специалиста (Приложение 17) в реестр от:
   

• 
  Управления Росздравнадзора Красноярского края;
  
• 
  Миниздрава края;
  
• 
  Органов управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций)
  
• 
  МО
  
• 
  СМО;
  
• 
  Профессиональной медицинской ассоциации Красноярского края;
  
• 
  Общественного объединения специалистов медицинского профиля,
  

• 
  Миниздраву края;
  
• 
  СМО;
  
• 
  Управлению Росздравнадзора Красноярского края;
  
• 
  Органам управления здравоохранением муниципальных образований (организаций, на которые официально возложено исполнение их функций);
  
• 
  МО;
  
• 
  Обществу защиты прав потребителей;
  
• 
  Профессиональным медицинским ассоциациям Красноярского края;
  
• 
  Правоохранительным органам;
  
• 
  Общественным объединениям специалистов медицинского профиля;
  
• 
  Независимым экспертным организациям.