Примерное положение о сопоставлении клинического и патологоанатомического диагноза
Сопоставление проводится по трем рубрикам, которые должны содержать заключительный клинический и окончательный патологоанатомический диагнозы: а) основные заболевания; б) осложнения; в) сопутствующие, заболевания. В основе сличения лежит нозологический принцип.
Основное заболевание («первоначальная причина смерти» по МКБ - 10)-заболевание (как правило — нозологическая форма), которое непосредственно или через осложнение(я) обуславливает клиническое проявление болезни и является причиной смерти.
Осложнения - патологические процессы и синдромы, патогенетически связанные с основным заболеванием, существенно утяжеляющие течение болезни и способствующие наступлению смерти.
Сопутствующие заболевания - нозологическая единица, синдром, этиологически и патогенетически не связанные с основным заболеванием, не оказывающие влияние на его течение.
Клинический и патологоанатомический диагнозы должны отражать этиологию и патогенез заболевания, логически обоснованную временную последовательность изменении, интранозологическую характеристику (тип течения, степень активности, стадия). При формулировках используются современные термины и классификационные схемы. Срок установления клинического диагноза отражается на титульном листе и в эпикризе истории болезни. Диагноз должен быть по возможности полным, включать весь комплекс патологических изменений, в том числе вызванных медицинскими воздействиями, быть не формальным, а «диагнозом конкретного больного».
Каждая из рубрик основного заболевания может включать одну или несколько нозологических единиц (комбинированный диагноз). При формулировании комбинированного диагноза различают:
конкурирующие заболевания - два или более самостоятельных заболеваний, каждое из которых само по себе могло привести к смерти;
сочетанные заболевания - не смертельные сами по себе, но в сочетании, развиваясь одновременно, утяжеляющие течение болезни и приводящие к смертельному исходу;
фоновые заболевания, играющие существенную роль, предрасполагающие к возникновению основного заболевания и развитию его смертельных осложнений.
В соответствии с требованиями МКБ и нормативных документов МЗРФ в качестве нозологической формы основного заболевания в диагнозе могут быть представлены отдельные синдромы. Речь идет главным образом о цереброваскулярной (геморрагический и ишемический инсульты) и ишемической (инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз) болезных сердца ввиду их особой частоты и социальной значимости как важнейшей причины инвалидизации и смертности населения (при этом гипертрофическая болезнь и атеросклероз никоим образом не должны исчезать из диагноза). Сказанное относится также к смертельным исходам, обусловленным диагностическими и лечебными вмешательствами — ятрогениям.
Сопоставление клинических и патологоанатомических диагнозов, как правило, должно производиться патологоанатомом и лечащим врачом, для чего присутствие последнего на вскрытии обязательно. Итогом сопоставления диагнозов должна быть констатация следующих фактов:
совпадают или не совпадают основные клинический и патологоанатомический диагнозы. При несовпадении отмечается расхождение диагнозов по основному заболеванию;
совпадают или не совпадают диагнозы в рубриках «фоновые заболевания», «осложнения» и «сопутствующие заболевания». Отмечаются расхождения диагнозов по этим рубрикам.
В раздел расхождений по основному диагнозу включаются следующие варианты:
1). Расхождение диагноза по нозологическому принципу, по этиологии процесса, по локализации поражения (в том числе и при отсутствии в клиническом диагнозе указаний на топику процесса).
2). Не распознавание одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания.
3). Подмена нозологической формы синдромом, симптомом (кроме ситуаций с ЦВБ и ИБС).
4). Неправильное оформление клинического диагноза (несоблюдение этиопатогенетического принципа, отсутствие рубрикации, оценка осложнения в качестве основного заболевания или основного заболевания в виде сопутствующего процесса).
5). Не распознавание при жизни осложнений, вызванных хирургическим или терапевтическим вмешательством, отравлением лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, относимых к ятрогениям III категории.
Результаты сопоставления диагнозов заносятся патологоанатомом в клинико-патологоанатомический эпикриз, доводятся до сведения лечащего врача и обсуждаются коллегиально на заседаниях КИЛИ, патологоанатомических конференциях.
Установив факт расхождения диагнозов по основному заболеванию, следует определить категорию расхождения.
I категория - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
II категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;
III категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
После оценки случая по основным диагнозам проводится сличение по важнейшим осложнениям и сопутствующим заболеваниям. При не диагностировании важнейших осложнений случай следует трактовать именно как расхождение диагнозов по этому разделу, а не как констатацию нераспознанного осложнения при совпадении диагноза основного заболевания.
Немаловажное значение в оценке уровня диагностики играет временной фактор. Поэтому целесообразно, наряду со сличением диагнозов, уточнять - был ли основной клинический диагноз своевременным или нет, своевременно или с опозданием были диагностированы осложнения, повлияла ли запоздавшая диагностика на исход лечения. Кратковременным пребыванием больного условно считают пребывание его в лечебном учреждении менее 24 часов (для ургентных больных - срок сокращается и индивидуализируется).
Определение категории расхождения клинического и патологоанатомических диагнозов неизбежно связано с выявлением причин расхождения. Нередко – дефектов в работе лечащего врача.
Причины расхождения диагнозов подразделяют на две большие группы: причины объективные и субъективные. К объективным причинам относят случаи, где правильный диагноз (иногда и вообще диагноз) установить практически невозможно. Сюда относят кратковременность пребывания больного в стационаре, тяжесть его состояния периодичность течения болезни и т.д. К субъективным причинам относят дефекты в обследовании больного, недостаточный опыт врача, неправильная оценка данных, неустановление диагноза в условиях, когда сделать это было возможно.
Окончательное суждение о категории расхождения, его причин принадлежит КИЛИ. При этом обсуждению подвергается диагноз не только клинициста, но и патологоанатома, т.к. объективные и субъективные ошибки диагностики могут быть и на уровне прозектуры. К причинам объективных ошибок относятся невозможность проведения полного и детального вскрытия, отсутствие возможности произвести в необходимом объеме микроскопическое исследование секционного материала и других анализов - бактериологического, биохимического и т.д. К субъективным причинам ошибок относят недостаточную квалификацию прозектора, неправильную трактовку морфологических признаков, технически неграмотное или неполное вскрытие, отсутствие необходимых дополнительных исследований - микроскопических, бактериологических, биохимических в условиях, когда они доступны для выполнения. Сюда же включают недоучет клинических данных, нежелание консультироваться с более опытными специалистами, стремление «подогнать» патологоанатомический диагноз к клиническому.
Приложение 12
|
