│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) __________________________________ │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Гражданство __________________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
│Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │
│регистрации ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│Телефоны ________________________________________________ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│Вид документа _______________________________________________ │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│Серия, номер ___________________ ____________________________ │
│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │
│Кем выдан ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
Форма АДИ-1
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
Лицевая сторона
Российская Федерация
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ
<страховой номер>
Ф.И.О. < >
< >
< >
Дата и место рождения < >
< >
< >
< >
Пол < >
Оборотная сторона
Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.
Страховое свидетельство действительно только при предъявлении
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при
приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора
гражданско-правового характера, предметом которого является
выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.
Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:
изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места
рождения или пола застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности содержащихся в нем
сведений;
непригодности для использования.
Форма АДИ-7
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
Лицевая сторона
Российская Федерация
СТРАХОВОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ
<страховой номер>
Ф.И.О. < >
< >
< >
Дата и место рождения < >
< >
< >
< >
Пол < >
Дата регистрации < >
Оборотная сторона
Страховое свидетельство хранится у застрахованного лица.
Страховое свидетельство действительно только при предъявлении
паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
Застрахованное лицо предъявляет страховое свидетельство при
приеме на работу по трудовому договору, при заключении договора
гражданско-правового характера, предметом которого является
выполнение работ и оказание услуг, или авторского договора.
Страховое свидетельство подлежит обмену в случаях:
изменения фамилии, имени, отчества, даты рождения, места
рождения или пола застрахованного лица;
установления неточности или ошибочности содержащихся в нем
сведений;
непригодности для использования.
┌─────────────┐
Форма АДВ-2 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Страховой номер ___-___-___ __ │
│Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве │
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные) │
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) __________________________________ │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Гражданство __________________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
│Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │
│регистрации ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│Телефоны ________________________________________________ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│Вид документа _______________________________________________ │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│Серия, номер ___________________ _____________________ │
│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │
│Кем выдан ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
┌─────────────┐
Форма АДВ-3 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Данные, указанные в страховом свидетельстве │
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) __________________________________ │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Данные, действительные в настоящее время (указать только│
│изменившиеся данные) │
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
│Отчество _________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) __________________________________ │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Гражданство __________________________________ │
│Адрес постоянного места жительства │
│Адрес индекс ______ адрес ____________________________ │
│регистрации ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
│Адрес места индекс ______ адрес ____________________________ │
│жительства ________________________________________________ │
│фактический ________________________________________________ │
│ (заполнять при отличии от адреса регистрации) │
│Телефоны ________________________________________________ │
│ (домашний и/или рабочий) │
│Документ, удостоверяющий личность │
│Вид документа _______________________________________________ │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│Серия, номер ___________________ _____________________ │
│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │
│Кем выдан ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
Заполняется страхователем (работодателем)
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство│
│обязательного пенсионного страхования со страховым номером│
│___-___-____ __, на основании которого сведения о его│
│ представлялись/будут представлены в ПФР │
│стаже и заработке ---------------------------------------. │
│ (ненужное зачеркнуть) │
│ │
│Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи│
│ │
│Дата │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────┐
Форма АДВ-9 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Листок исправлений
Наименование ошибочного документа:
┌─────┬───────────────────────────────────┐
│┌─┐ │ │
││ │ │Страховое свидетельство │
│└─┘ │ │
│┌─┐ │ │
││ │ │Запрос об уточнении сведений │
│└─┘ │ │
│┌─┐ │ │
││ │ │Отказ в выдаче документа │
│└─┘ │ │
└─────┴───────────────────────────────────┘
Ф.И.О. застрахованного лица, _______________
содержащиеся в ошибочном фамилия
документе _______________
имя
_______________
отчество
Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе ____ - ____ - ____
Заполнять печатными буквами
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Листок исправлений заполнил страхователь (работодатель)/ │
│ застрахованное лицо │
│ ---------------------------- │
│ (ненужное зачеркнуть) │
│Причина │
│возврата │
│документа ________________________ │
│ │
│Правильные данные: │
│Фамилия ________________________ │
│Имя ________________________ │
│Отчество ________________________ │
│Пол ___ (м/ж) │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года │
│Место рождения: │
│ город (село, дер., ...) __________________________________ │
│ район __________________________________ │
│ область │
│ (край, респ., ...) __________________________________ │
│ страна __________________________________ │
│Документ, удостоверяющий личность │
│Вид документа _______________________________________________ │
│ (указать название документа: паспорт, │
│ удостоверение личности и др.) │
│Серия, номер _____________________ __________________________ │
│Дата выдачи "__" _______________ ____ года │
│Кем выдан ________________________________________________ │
│ ________________________________________________ │
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР
┌─────────────┐
Форма АДИ-2 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Запрос об уточнении сведений
Уважаемый(ая) ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
"__" ____ ____ года Вы представили в ПФР форму
______________________________________________
(код и наименование формы)
В числе зарегистрированных в системе обязательного пенсионного
страхования Застрахованных лиц есть человек с теми же, что и у
Вас, анкетными данными:
Фамилия _____________________
Имя _____________________
Отчество _____________________
Пол __ (м/ж)
Дата рождения "__"________ ___ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) ___________________________________
район ___________________________________
область (край, респ.,
...) ___________________________________
страна ___________________________________
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа _________________________________________________
(название документа: паспорт, удостоверение
личности и др.)
Серия, номер ______________ ________________
Дата выдачи "__" _________ ____ года
Для принятия решения просим Вас проверить правильность
указанных выше данных и сообщить, представлялась ли на Вас ранее
Анкета застрахованного лица следующими организациями:
N п/п
|
Дата заполнения формы
|
Реквизиты страхователя (работодателя) или органа ПФР, принявшего форму
|
Заполняется застрахованным лицом Форму представлял варианты ответов: да/нет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата заполнения Личная подпись
"__" ___________ ____ года застрахованного лица __________
Исходящий номер СПУ: ___________
┌─────────────┐
Форма АДВ-8 Код по ОКУД │ │
└─────────────┘
Сведения о смерти застрахованного лица
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование органа записи актов гражданского состояния ________│
│________________________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Основные сведения об умершем застрахованном лице
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Фамилия _________________________ │
│Имя _________________________ │
|
