Министерство здравоохранения республики марий эл прика з «07» ноября 2012 г. №1994
Скачать 320.02 Kb.
|
Заявление о выборе медицинской организации Прошу принять меня на медицинское обслуживание для оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Информация о гражданине: фамилия, имя, отчество:_________________________________________ пол: жен. муж. (подчеркнуть) дата рождения__________________________________________________ место рождения________________________________________________ гражданство___________________________________________________ данные документа, предъявляемого гражданином*:_______________________________________________________________________________________________________________ место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника):__________________________________________________________________________________________________________________ место регистрации:_____________________________________________ дата регистрации:_______________________________________________ контактная информация:________________________________________ Даю добровольное согласие на следующие виды медицинского вмешательства (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. № 390н): Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. Антропометрические исследования. Термометрия. Тонометрия. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. Медицинский массаж. Лечебная физкультура. Дата Подпись пациента_______________ *-для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка; -для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше: паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта; - для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»: удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации; - для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина; вид на жительство; - для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства; вид на жительство; - для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации: паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации; - для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации: документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность. Главному врачу (наименование и адрес медицинской организации, принявшей заявление) фамилия и инициалы руководителя медицинской организации, принявшей заявление гражданина (Ф.И.О.)____________ Заявление о выборе медицинской организации Прошу принять меня на медицинское обслуживание для оказания первичной медико-санитарной помощи, в том числе в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Информация о представителе гражданина: фамилия, имя, отчество:________________________________________ отношение к гражданину:________________________________________ данные документа предъявляемого представителем гражданина**:_______________________________________________________________________________________________________________ контактная информация________________________________________ 5) номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина:___________________________________________________ 6) наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином:__________________________________________________ 7) наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:___________________________________________________________________________________________________________________ Даю добровольное согласие на следующие виды медицинского вмешательства (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.04.2012 г. № 390н): Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин), ректальное исследование. Антропометрические исследования. Термометрия. Тонометрия. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография, кардиотокография (для беременных). Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. Медицинский массаж. Лечебная физкультура. Дата Подпись представителя гражданина_______________ **для представителя гражданина: документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя; |
Похожие:
 | В соответствии с Указом Главы Республики Марий Эл от 6 ноября 2012 г. №208 «О пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим государственные... | | «Сколково») (далее государственная услуга) Министерством здравоохранения Республики Марий Эл |
| Уфк по Республики Марий Эл (Министерство государственного имущества Республики Марий Эл) кпп 121501001 |  | Министерство образования и науки Республики Марий Эл гбу республики Марий Эл «Волжский центр для детей-сирот и детей, оставшихся... |
| Республике Марий Эл представляю Главе Республики Марий Эл, Государственному Собранию Республики Марий Эл | | В пункте 9 Положения о Министерстве экономического развития и торговли Республики Марий Эл, утвержденного постановлением Правительства... |
| Федерации от 21. 05. 2012 n 636 "О структуре федеральных органов исполнительной власти" Министерство здравоохранения и социального... | | В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2012 г. №2181-р (Собрание законодательства Российской... |
| Республики Марий Эл, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного образования детей Республики Марий Эл «Детский... | | Республики Марий Эл по предоставлению государственной услуги «Уведомительная регистрация коллективных договоров и соглашений» |