Приложение №1.2 к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» Заявление о присоединении к Регламенту (для юридических лиц)
Заявление о присоединении к Регламенту Удостоверяющего Центра
ООО «ИМЦ»
(наименование организации, включая организационно-правовую форму)
(должность)
(фамилия, имя, отчество полностью)
действующего на основании
|
|
в соответствии со статьей 428 ГК Российской Федерации полностью и безусловно присоединяется к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», условия которого определены ООО «ИМЦ» и опубликованы на сайте Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» по адресу http://imctax.parus-s.ru/uc/reglament.doc.
С Регламентом Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» и приложениями к нему ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать все положения указанного документа.
Руководитель (должность)
|
Подпись
|
Ф.И.О.
|
-
М.П. (информация ниже заполняется уполномоченным лицом Удостоверяющего Центра)
Данное Заявление о присоединении к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» зарегистрировано в реестре Удостоверяющего Центра.
Регистрационный № ______________ от «_____» ________________ 20___ г. Уполномоченное лицо
Удостоверяющего Центра
ООО «ИМЦ» Фамилия И.О. Печать Удостоверяющего Центра
Заявление о присоединении к Регламенту подается в Удостоверяющий Центр в двух экземплярах. После регистрации Заявления в Удостоверяющем центре один экземпляр предоставляется заявителю. Приложение №2.1 к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» Заявление на регистрацию Пользователя и изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи
в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» (для физических лиц) Заявление на регистрацию Пользователя и изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи
в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» (фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
(наименование органа, выдавшего документ)
прошу зарегистрировать меня в Реестре Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», установленными Регламентом Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», сформировать ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и областями использования ключа:
Общее имя (ФИО)
|
|
| СНИЛС1
|
|
| ИНН2
|
|
| Адрес электронной почты3
|
|
| Страна
|
|
| Регион
|
|
| Населенный пункт
|
|
| Адрес места нахождения4
|
|
| Область применения сертификата
| Проверка подлинности клиента
Защищенная электронная почта
Пользователь Центра Регистрации, HTTP, TLS клиент
| (1.3.6.1.5.5.7.3.2)
(1.3.6.1.5.5.7.3.4)
(1.2.643.2.2.34.6)
|
|
1 - указывается СНИЛС Пользователя Удостоверяющего Центра (11 цифр)
2 - указывается ИНН (12 цифр)
3 - не обязательное для заполнения поле
4 - указывается адрес регистрации по месту жительства (наименование улицы, номер дома, корпуса, строения, квартиры, помещения)
| Заявитель _____________________ /Фамилия И.О./
«____» ______________ 20____ г. Согласие на обработку персональных данных субъекта (фамилия, имя, отчество полностью)
| паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях регистрации и обслуживания в удостоверяющем центре (УЦ) ООО «ИМЦ» (формирования общедоступных справочников сертификатов ключей проверки электронной подписи (далее СКПЭП)) свободно, своей волей и в своем интересе выражаю согласие ООО «ИМЦ» (адрес: 443010 г. Самара, ул. Некрасовская 56/б) на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных (ПДн) с использованием средств автоматизации (ПДн, заносимые в СКПЭП: фамилия, имя, отчество, адрес места нахождения, ИНН, СНИЛС) и без использования таких средств (ПДн: фамилия, имя, отчество, адрес места нахождения, ИНН, СНИЛС, реквизиты паспорта (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи)). Признаю, что ПДн, заносимые в СКПЭП, владельцем которых я являюсь, включаются в общедоступные источники ПДн. Данное согласие действительно на весь срок хранения моего СКПЭП в УЦ ООО «ИМЦ» согласно Федеральному закону от 6.04.2011г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи». Согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления. ПДн, внесенные в реестр сертификатов, подлежат хранению в УЦ ООО «ИМЦ» в течение всего срока его деятельности согласно Федеральному закону от 6.04.2011г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи». Подпись ____________________ Дата ________________________________
Приложение №2.2 к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» Заявление на регистрацию Пользователя и изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи
в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» (для юридических лиц)
Заявление на регистрацию Пользователя и изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» (наименование организации, включая организационно-правовую форму) (должность) (фамилия, имя, отчество полностью)
действующего на основании
|
| в соответствии с
|
|
| (название, номер и дата документа, подтверждающего полномочия руководителя: протокол собрания учредителей, доверенность, приказ, иной документ)
| просит зарегистрировать уполномоченного представителя (фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
| (наименование органа, выдавшего документ)
в Реестре Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», наделить полномочиями Пользователя Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», установленными Регламентом Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ», сформировать ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи и изготовить сертификат ключа проверки электронной подписи в соответствии с указанными в настоящем заявлении идентификационными данными и областями использования ключа:
Организация
|
| Имя
|
| Фамилия и отчество (при наличии)
|
| Должность
|
| Наименование подразделения1
|
| Страна
| 00
| Регион
|
| Населенный пункт
|
| Адрес нахождения (организации)
|
| Адрес электронной почты
|
| СНИЛС2
|
| ИНН3
|
| ОГРН4
|
| ОГРН ИП5
|
| Неструктурированное имя6
| INN= /KPP= /OGRN=
| Область применения сертификата
| Проверка подлинности клиента
Защищенная электронная почта
Пользователь Центра Регистрации, HTTP, TLS клиент
| (1.3.6.1.5.5.7.3.2)
(1.3.6.1.5.5.7.3.4)
(1.2.643.2.2.34.6)
| 1 - указывается подразделение, в котором работает должностное лицо, на которого выдается ключ (при наличии)
2 - указывается СНИЛС Пользователя Удостоверяющего Центра (11 цифр)
3 - указывается ИНН организации (12 цифр: для юридических лиц дополняется двумя лидирующими нулями)
4 - указывается ОГРН юридического лица (13 цифр) (при наличии)
5 - указывается ОГРН индивидуального предпринимателя (15 цифр) (при наличии)
6 - указывается в случае получения СКПЭП для участия в торгах по Федеральному закону от 05.04.2013 № 44-ФЗ
| Пользователь Удостоверяющего центра ООО «ИМЦ» ____________________ /_____________________/
« __ » ______________ 20___ г.
Руководитель (должность)
|
Подпись
|
Ф.И.О.
|
|
| «
|
| »
|
| 20__
| года
| М.П.
Согласие на обработку персональных данных субъекта (фамилия, имя, отчество полностью)
| паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях регистрации и обслуживания в удостоверяющем центре (УЦ) ООО «ИМЦ» (формирования общедоступных справочников сертификатов ключей проверки электронной подписи (далее СКПЭП)) свободно, своей волей и в своем интересе выражаю согласие ООО «ИМЦ» (адрес: 443010 г. Самара, ул. Некрасовская 56/б) на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных (ПДн) с использованием средств автоматизации (ПДн, заносимые в СКПЭП: фамилия, имя, отчество, наименование и адрес нахождения организации, должность, ИНН, ОГРН, СНИЛС) и без использования таких средств (ПДн: фамилия, имя, отчество, наименование и адрес нахождения организации, должность, ИНН, ОГРН, СНИЛС, реквизиты паспорта (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи)). Признаю, что ПДн, заносимые в СКПЭП, владельцем которых я являюсь, включаются в общедоступные источники ПДн. Данное согласие действительно на весь срок хранения моего СКПЭП в УЦ ООО «ИМЦ» согласно Федеральному закону от 6.04.2011г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи». Согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления. ПДн, внесенные в реестр сертификатов, подлежат хранению в УЦ ООО «ИМЦ» в течение всего срока его деятельности согласно Федеральному закону от 6.04.2011г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи».
Подпись ____________________ Дата ________________________________
Приложение №3.1 к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» Форма доверенности на получение сертификата Пользователя
в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» (для физических лиц)
Доверенность* (фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
доверяю своему представителю
|
| (фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
(наименование органа, выдавшего документ)
Предоставить в Удостоверяющий Центр ООО «ИМЦ» (далее УЦ ООО «ИМЦ») необходимые документы, определенные Регламентом УЦ ООО «ИМЦ» для регистрации меня в УЦ ООО «ИМЦ» в качестве Пользователя УЦ
(фамилия, имя, отчество Пользователя Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ»)
Получить ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи и сертификат ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего Центра, а также иные документы, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра.
Расписываться на копии сертификата ключа проверки электронной подписи на бумажном носителе и в соответствующих документах для исполнения поручений, определенных настоящей доверенностью.
Настоящая доверенность действительна по
| «
|
| »
|
| 20
|
| года
| и дана без права передоверия.
| «
|
| »
|
| 20
|
| года
|
|
|
|
|
| Подпись Ф.И.О. Согласие на обработку персональных данных субъекта (Пользователя УЦ) (фамилия, имя, отчество полностью)
| паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях идентификации свободно, своей волей и в своем интересе выражаю согласие ООО «ИМЦ» (адрес: 443010 г. Самара, ул. Некрасовская 56/б) на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) без использования средств автоматизации моих персональных данных (ПДн): фамилия, имя, отчество, реквизиты паспорта (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи). Данное согласие действительно в течение всего срока деятельности удостоверяющего центра (УЦ) ООО «ИМЦ». Согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления. ПДн, внесенные в реестр сертификатов, подлежат хранению в УЦ ООО «ИМЦ» в течение всего срока его деятельности согласно Федеральному закону от 6.04.2011г. № 63-ФЗ «Об электронной подписи».
Подпись ____________________ Дата ________________________________ Согласие на обработку персональных данных субъекта (доверенного лица) (фамилия, имя, отчество полностью)
| паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях идентификации свободно, своей волей и в своем интересе выражаю согласие ООО «ИМЦ» (адрес: 443010 г. Самара, ул. Некрасовская 56/б) на обработку (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) без использования средств автоматизации моих персональных данных (ПДн): фамилия, имя, отчество, реквизиты паспорта (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи). Данное согласие действительно в течение всего срока деятельности удостоверяющего центра (УЦ) ООО «ИМЦ». Согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления.
Подпись ____________________ Дата ________________________________
* Настоящая Доверенность должна быть заверена нотариусом
Приложение №3.2 к Регламенту Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» Форма доверенности на получение сертификата Пользователя
в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» (для юридических лиц)
Доверенность
(полное наименование организации, включая организационно-правовую форму)
в лице
(должность)
(фамилия, имя, отчество полностью)
действующего на основании __________________________________________________________________________
доверяет своему представителю:
|
| (фамилия, имя, отчество полностью)
паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
| года
|
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
Предоставить в Удостоверяющий Центр ООО «ИМЦ» необходимые документы, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» для регистрации своего полномочного представителя в Удостоверяющем Центре ООО «ИМЦ» - Пользователя Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ»
(фамилия, имя, отчество Пользователя Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ»)
Получить ключ электронной подписи, ключ проверки электронной подписи и сертификат ключа проверки электронной подписи Пользователя Удостоверяющего Центра, а также иные документы, определенные Регламентом Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ»
Расписываться на копии сертификата ключа проверки электронной подписи на бумажном носителе за Пользователя Удостоверяющего Центра ООО «ИМЦ» и в соответствующих документах для исполнения поручений, определенных настоящей доверенностью.
Настоящая доверенность действительна по
| «
|
| »
|
| 20
|
| года
| и дана без права передоверия.
| Подпись уполномоченного представителя (доверенного лица) ______________________________ подтверждаю.
(Фамилия И.О.)
Руководитель (должность)
|
Подпись
|
Ф.И.О.
|
|
«
|
|
»
|
|
20 ___
|
года
| М.П.
Согласие на обработку персональных данных субъекта (доверенного лица) (фамилия, имя, отчество полностью)
| паспорт серии
|
| №
|
| выдан
| «
|
| »
|
|
|
| года
|
| (наименование органа, выдавшего документ)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» в целях идентификации свободно, своей волей и в своем интересе выражаю согласие ООО «ИМЦ» (адрес: 443010 г. Самара, ул. Некрасовская 56/б) на обработку им (сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение) без использования средств автоматизации моих персональных данных (ПДн): фамилия, имя, отчество, реквизиты паспорта (серия, номер, орган его выдавший, дата выдачи). Данное согласие действительно в течение всего срока деятельности Удостоверяющего Центра (УЦ) ООО «ИМЦ». Согласие может быть отозвано на основании моего письменного заявления.
Подпись ____________________ Дата ________________________________
|