Хабаровский край
Управление государственной службы занятости населения
Правительства Хабаровского края
Адрес: 680000, Станционный пер., д. 21
Тел.: 8 (4212) 73-87-59, 73-88-02
Управление Федеральной миграционной службы
по Хабаровскому краю
Адрес: 680003, г. Хабаровск, ул. Союзная, д. 64
Тел.: 8 (4212) 52-46-79, 52-62-25
Республика Саха (Якутия)
Комитет занятости населения при министерстве
по делам предпринимательства и развития туризма
и занятости Республики Саха (Якутия)
Адрес: 677000, г. Якутск, ул. П. Алексеева, д. 6/1
Тел.: 8 (4112) 42-13-56
Управление Федеральной миграционной службы
по Республике Саха (Якутия)
Адрес: 677025, г. Якутск, ул. Лермонтова, д. 43
Тел.: 8 (4112) 42-46-95
Утверждено
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. N 196-р
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ УЧАСТИИ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЕ ПО ОКАЗАНИЮ
СОДЕЙСТВИЯ ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ
Заявление N _________ принято в УФМС России по Тверской области
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
┌─────────────────┐ ┌────────────────────────────────┐
│ │ │ Оформление свидетельства │
│ │ │ РАЗРЕШАЮ │
│ Место │ │ Начальник (руководитель) │
│ для фото │ │________________________________│
│ 35 x 45 мм │ │ (наименование уполномоченного │
│ │ │ органа) │
│ │ │___________ __________________│
│ │ │ (подпись) (фамилия) │
└─────────────────┘ └────────────────────────────────┘
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию
содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента
Российской Федерации от 22 июня 2006 г. N 637 (далее - Государственная
программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
___________________________________________________________________________
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения
___________________________________________________________________________
на временное проживание)
Сведения о заявителе
1. Фамилия ____________________________________________________________
Имя (имена) ___________________________________________________________
Отчество ______________________________________________________________
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени
(имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество,
а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта,
района, области, края, республики, государства) ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Семейное положение _________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен
___________________________________________________________________________
(разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата
и место его выдачи)
4. Пол ________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) __________
___________________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
___________________________________________________________________________
которого имеется (имелось прежде),
___________________________________________________________________________
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) _________________________________
(по желанию)
8. Вероисповедание ____________________________________________________
(по желанию)
9. Владение русским языком ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю
и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете
выехать (выехали) в Российскую Федерацию __________________________________
___________________________________________________________________________
12. Образование _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
13. Ученая степень, ученое звание _____________________________________
___________________________________________________________________________
(дата присвоения, номер диплома)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия _____________________
___________________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки __________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации (класс,
___________________________________________________________________________
разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу
в высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год
|
Должность с указанием
организации
|
Адрес организации
|
поступления
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в
трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки).
Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила
в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации _________________________________________________________________
(в случае подачи заявления
___________________________________________________________________________
в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время
и на каком основании ______________________________________________________
(в случае подачи заявления в территориальный
___________________________________________________________________________
орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется
___________________________________________________________________________
соответствующая региональная программа, - место постоянного или временного
___________________________________________________________________________
проживания на территории Российской Федерации, документ, подтверждающий
___________________________________________________________________________
право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временное
проживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан,
срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской
Федерацией иностранному государству в соответствии с международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
____________Тверская область_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной
программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
___________________________________________________________________________
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую
___________________________________________________________________________
деятельность в качестве работника, получать профессиональное образование
___________________________________________________________________________
(в том числе послевузовское и дополнительное образование), осуществлять
___________________________________________________________________________
предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься
иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует
заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации,
соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование
юридического лица, имеющего вакансию; наименование учебного заведения,
специальность, направление образования; направление предпринимательской
деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта,
бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую
Федерацию
Фамилия,
имя,
отчество
(в случае
изменения
- прежние
фамилия,
имя,
отчество)
|
Степень
родства
(свой-ства)
|
Число,
месяц,
год и
место
рождения
|
Гражданство
(в случае
изменения -
когда и по
какой
причине)
|
Адрес
места
житель-ства
|
Документ,
удостоверяющий
личность
(наименование,
серия, номер,
кем и когда
выдан)
|
Профессия,
специальность,
квалификация
(инвалид, пенсионер
и т.д. - в случае
нетрудоспособности)
|
Владение
русским
языком
(да,
нет)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку
___________________________________________________________________________
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с
Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской
Федерации или за ее пределами _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
___________________________________________________________________________
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую
судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для
проживания, родственников _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения _________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств ___________________________________________
по программе ипотечного кредитования __________________________________
за счет средств иных источников _______________________________________
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в
Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о
порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования
через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных
операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с
Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или)
аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты
его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе
представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо
ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной
программой __________ |
