«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск


Название«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск
страница5/5
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
1   2   3   4   5


Условия проживания (нужное отметить):

 частный дом

 комната в общежитии

 отдельная квартира

 комната в доме (квартире)







этаж: ___________________

лифт  мусоропровод

балкон





Доступ к жилью:

 металлическая дверь

 кодовый замок

 наличие собаки (во дворе, в квартире)

другое_______________________________________________________

наличие домашних животных в квартире________________________

Наличие коммунальных удобств:

 холодная вода  центральное отопление

 горячая вода  печное отопление

 ванна  канализация

 газовая плита

 электрическая плита

дополнительная информация____________________________________







Испытывает ли гражданин трудности в обращении со следующими предметами:

 дверными ручками

 дверью (при закрытии и открытии)

 выключателями

 кранами

 регуляторами

другими______________________________________________________




Имеет ли гражданин доступ к телефону___________________________

если нет, может ли он воспользоваться телефоном соседей:

 да, № телефона:  нет




Проблемы гражданина:

слышит ли гражданин звонок (стук) в дверь_________________________________

другие_______________________________________________________

Какие учреждения и организации имеются в районе проживания гражданина:

 магазин, рынок

 поликлиника, медпункт

 аптека

 почта


Заключение: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование________________________________

Подпись гражданина___________________________________________________

Дата заполнения акта _________________________________________________
Причины и обстоятельства отказа гражданина от получения государственной услуги

Причина отказа______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________
Кто будет осуществлять уход (ФИО, степень родства, свойства):

________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование________________________________

Подпись гражданина___________________________________________________

Дата заполнения акта __________________________________________________


1   2   3   4   5

Похожие:

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск icon«11» декабря 2014 года №195-мпр г. Иркутск
Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг в форме социального обслуживания на дому

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconКонкурсная документация
Мпр россии средств федерального бюджета в соответствии с приказом мпр россии от 27. 07. 2005 №213 (Информационно-аналитический бюллетень...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconПриказ мпр россии от 15. 06. 2001 №511 «Об утверждении Критериев...
Настоящий стандарт системы экологического менеджмента устанавливает порядок учета и обращения с отходами производства и потребления...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск icon«1» августа 2011 года №86-мпр
Об утверждении Государственного стандарта социального обслуживания «Социальное обслуживание в детском доме-интернате для умственно...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconПриказ от 12 июля 2011 г. N 27-мпр об утверждении порядка уведомления...
Федерального закона от 25 декабря 2008 года n 273-фз "О противодействии коррупции", руководствуясь Положением о министерстве строительства,...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconРоссийской Федерации от 29 июня 2011 г. N 624н
О внесении изменения в пункт 35 Порядка выдачи листков нетрудоспособности, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconПриказ мпр РФ от 15 июня 2001 г. №511 «Об утверждении Критериев отнесения...
Строительство поглощающей скважины пб-407 на Пильтунском участке Пильтун-Астохского нгкм с платформы па-б. Перечень мероприятий по...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconПриказом мпр РФ от 15 июня 2001 г. №511 «Об утверждении Критериев...
Строительство поглощающей скважины ла-519 на Лунском нефтегазоконденсатном месторождении с платформы лун-а. Перечень мероприятий...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconПриказ мвд РФ от 12 апреля 1999 г. N 288 "О мерах по реализации постановления...
Июня, 24 декабря 2003 г., 15 июля 2005 г., 7 июня 2008 г., 11 января, 16 мая 2009 г., 29 сентября 2011 г., 23, 25, 26 апреля, 5,...

«14» июня 2011 г. №57-мпр г. Иркутск iconИнформационный бюллетень местного самоуправления Издается асдг по...
Издается асдг по соглашению с окмо с февраля 2008 г. 28 июня 2011 г выходит еженедельно по вторникам

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск