rПриложение № 1 к Положению о порядке рассмотрения вопросов гражданства РФ, утв. Указом Президента РФ от 14 ноября 2002 г. № 1325 (в ред. от 28 декабря 2013 г.)
УФМС России по гор. Москве
|
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)
|
Регистрационный номер
|
|
|
(заполняется должностным лицом)
| М. П. 2ЗАЯВЛЕНИЕ3Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 413 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» или восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением
|
Воссоединение с семьёй,
|
муж является гражданином России
|
|
|
Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)4
|
Сын –Зубков Денис Андреевич, 22.05.2010
|
года, гор. Харьков, Украина, гражданин
|
Украины
|
|
|
|
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество, гражданство, место жительства)
|
Зубков Андрей Александрович, гражданин
|
Российской Федерации, Россия, гор. Москва,
|
улица Покровка, дом 99 кв. 99
|
| Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя, отчество
|
Зубкова Ирина Николаевна
|
|
(в случае изменения фамилии,
|
Зуева - изменила фамилию в связи с заключением брака 08.08.2009 года,
|
имени, отчества указать прежнюю фамилию, имя, отчество,
|
имя, отчество не изменяла
|
причину и дату изменения)
|
2. Число, месяц, год и место рождения
|
02.02.1974 года, гор. Изюм Харьковской области
|
Украинской ССР
|
3. Пол
|
женский
|
|
(мужской, женский)
| 4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
Гражданка Украины, гражданство приобретено в соответствии с законодательством
|
Украины на основании факта постоянного проживания на её территории
|
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
| 5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностран-
ном государстве
|
имею паспорт гражданина Украины АН № 890123 выдан 15.09.2009 года
|
|
(если да, указать наименование
|
МВД Украины
|
иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)
|
6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
|
ранее
|
состояла в гражданстве СССР, утрачено в связи с упразднением СССР в 1991 г, свидетель-
|
(если да, то основание и дата
|
ство о рождении I-АГ № 789012, выдано 16.02.1987 года городским отделом ЗАГС г. Изюма
|
его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)
| 7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или
о восстановлении в гражданстве Российской Федерации
|
ранее с заявлением о приёме в
|
|
(если да, то когда и в какой орган,
|
гражданство России или о восстановлении в гражданстве России не обращалась
|
какое было принято решение)
|
8. Сведения либо обязательство об отказе от имеющегося гражданства5
|
заявление об
|
отказе от гражданства Украины от 19.01.2015 года с моей нотариально удостоверенной
|
(документ, подтверждающий указанные сведения)
|
подписью, квитанция о заказном почтовом отправлении № 999 от 19.01.2015 года
|
|
9. Национальность
|
русская
|
|
(указывается по желанию)
|
10. Вероисповедание
|
православная
|
|
(указывается по желанию)
|
11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки
|
высшее, в 2010 году окончила Харьковский национальный университет им. В. Н. Каразина,
|
(наименование образовательной организации, где и когда окончена,
|
по специальности химик-технолог, диплом ТИ № 654321 от 01.01.2010 года, гор. Харьков
|
номер диплома, дата и место выдачи)
|
12. Ученая степень, ученое звание
|
учёной степени и учёного звания не имею
|
|
(номер диплома,
|
|
дата и место выдачи)
|
13. Семейное положение
|
замужем, свидетельство о заключении брака VII-ЖН № 678901
|
|
(женат (холост), замужем (незамужняя),
|
выдано 08.08.2009 года городским отделом ЗАГС гор. Изюма Харьковской области Украины
|
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
| 14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)
Степень
родства
|
Фамилия,
имя, отчество
|
Год
и место
рождения
|
Граж-
данст-
во
|
Страна
проживания
и адрес
|
Место
работы,
учебы
|
муж
|
Зубков Андрей Александрович
|
1973, гор. Москва,
РСФСР
|
России
|
Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99
|
Главный бухгалтер АО «Россия»
|
сын
|
Зубков Денис Андреевич
|
2010, гор. Харьков, Украина
|
Украины
|
Россия, гор. Москва, улица Покровка, дом 99 кв. 99
|
-
|
отец
|
Зуев Николай Иванович
|
1953, гор. Николаев, Украинская ССР
|
Украины
|
Украина, гор. Винница, ул. Пестеля, дом 1
|
Сторож ООО «Красный партизан»
|
мать
|
Зуева Анна Ивановна
|
1955, гор. Киев Украинская ССР
|
Украины
|
Украина, гор. Винница, ул. Пестеля, дом 1
|
Не работает
| 15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) 6
Дата (месяц и год)
|
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации, министерства
(ведомства)
|
Адрес места работы (страна,
город, область,
населенный пункт)
|
приема
|
увольнения
|
09.2005
|
06.2010
|
студентка Харьковского национального университета им. В. Н. Каразина
|
Украина, гор. Харьков, пл. Свободы, дом 4
|
07.2010
|
по настоящее время
|
химик-технолог акционерного общества «Звезда востока»
|
Россия, гор. Москва, ул. Знаменка, дом 111.
| 16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период
проживания на территории Российской Федерации)7
|
заработная плата по месту работы
|
| |
