Мировому судье Кутузовского судебного участка г.Сыктывкара
Истец: ____________________________________________________________
(ФИО)
__________________________________________________
Адрес места жительства
___________________________
Номер телефона (сотовый федеральный)
Ответчик: ГУ УПФ РФ в г. Сыктывкаре РК г. Сыктывкар, ул. Кирова, д.36
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
Я являюсь неработающим пенсионером по старости/инвалидности с__________года Льготой по проезду к месту отдыха и обратно после выхода на пенсию не пользовался (ась)/ пользовался (ась) ________ году.
В период с _______________20 ____г. по ___________ 20____г. выезжал (а) на отдых по маршруту_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________оплатив за проездные документы денежные средства в размере___________руб_____коп.
Решением ГУ УПФ РФ в г. Сыктывкаре РК в выплате компенсации расходов по оплате проезда отказано. Считаю отказ ГУ УПФ РФ в г. Сыктывкаре РК необоснованным и прошу взыскать с ответчика компенсацию стоимости проезда за______год в размере __________ руб._____коп.
Прошу освободить от уплаты госпошлины при подаче иска.
Прошу рассмотреть дело без моего участия.
На СМС-уведомление согласен (на).
Приложение:
Копия искового заявления
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата_________________________ Подпись ____________
К исковому заявлению должны быть приложены:
копия искового заявления - в 1 экз.,
копия трудовой книжки (первый и последний лист) – в 1 экз.,
копия пенсионного удостоверения – в 1 экз.,
оригинал решения ГУ УПФ РФ в г.Сыктывкаре РК об отказе в выплате,
оригиналы проездных билетов (ж/д-, авиабилеты, посадочные талоны),
оригиналы справок о стоимости проезда,
копии проездных билетов – в 1 экз.,
копии справок о стоимости проезда – в 1 экз.
Примечание: справки о размере коэффициента для расчета стоимости проезда до границы РФ и обратно необязательны. |
