Утверждаю Директор Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа Югры
Скачать 1.04 Mb.
|
20 " октября 2015 г. Подпись заявителя Иванов
--------------------------------------------------------------------------- Расписка о принятии документов (выдается на руки заявителю) Документы на предоставление мер социальной поддержки приняты "__" _________20__ г. Подпись специалиста ___________ Расшифровка подписи _______________________ Приложение3 к технологической схеме предоставления государственной услуги Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа» Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" начальнику филиала в г.___________________ ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (Закон автономного округа от 23 декабря 2012 года N 129-оз) 1. Индивидуальные сведения о заявителе: Ф.И.О. заявителя _____________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________ телефон: _______________________ Документ, удостоверяющий личность, гражданство заявителя
2. Перечень компенсации: (нужное отметить): компенсация расходов на оплату жилого помещения компенсация расходов на оплату электроснабжения компенсация расходов на оплату отопления (теплоснабжения), в том числе: оплата твердого топлива оплата поставки твердого топлива за период с ______________________ по _______________________ 3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:
К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):
Дополнительно прилагаю:
К заявлению прилагаю (в случае повторного обращения)
4. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов, связанных с жилищно-коммунальными услугами ______________________ Прошу перечислять причитающиеся мне суммы: на счет N: ┌──┬──┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┬──┬──┬──┬──┐ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ └──┴──┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴──┴──┴──┴──┘ номер счета, открытый в кредитном учрежденииоткрытый в кредитном учреждении _________________________________________________________ (наименование кредитного учреждения, филиала кредитного учреждения) через отделение федеральной почтовой связи ________________________________ (N филиала почтового отделения) с доставкой на дом по адресу: _____________________________ через кассу почтового отделения - Я, нижеподписавшийся ___________________, обязуюсь своевременно,в течение 15 дней сообщить обо всех обстоятельствах, влияющих напредоставление компенсации. С правилами предоставления компенсацииознакомлен. - Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах. "___" ____________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
--------------------------------------------------------------------------- Расписка в принятии документов (выдается на руки заявителю) Документы на предоставление компенсации приняты "___" ____________ 20__ г. Подпись специалиста _________________ Расшифровка подписи ___________________ Приложение 4 к технологической схеме предоставления государственной услуги Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Предоставление социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа» Руководителю КУ "Центр социальных выплат Югры" начальнику филиала в г.Лангепасе ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление компенсации расходов на оплату жилого помещения и отдельных видов коммунальных услуг педагогическим работникам образовательных организаций, а также иным категориям граждан, проживающих и работающих в сельских населенных пунктах и поселках городского типа Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (Закон автономного округа от 23 декабря 2012 года N 129-оз) Ф.И.О. заявителя Иванов Иван Иванович Адрес места жительства г.Лангепас, ул.Ленина, д.25 телефон 89524054586 Льготная категория указать категорию Документ, удостоверяющий личность заявителя
2. Перечень компенсации: (нужное отметить): V компенсация расходов на оплату жилого помещения V компенсация расходов на оплату электроснабжения V компенсация расходов на оплату отопления (теплоснабжения), в том числе: оплата твердого топлива оплата поставки твердого топлива за период с июля 2015 по сентябрь 2015 3. Сведения о членах семьи, совместно проживающих с льготополучателем:
К заявлению прилагаю (в случае первичного обращения):
Дополнительно прилагаю:
К заявлению прилагаю (в случае повторного обращения)
4. Организация, осуществляющая начисление платежей по оплате расходов,связанных с жилищно-коммунальными услугами | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития | | Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития |
| Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития | | Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития |
| Технологическая схема предоставления государственной услуги Департамента социального развития |  | Ханты-Мансийского автономного округа – Югры» с 01. 01. 2008 года изменен вид и название Учреждения на Бюджетное Учреждение Ханты-Мансийского... |
| Положением о Департаменте социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, утвержденным постановлением Правительства... | | А. В. Бодак, к п н., доцента, директора бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Методический центр развития... |
| А. В. Бодак, к п н., доцента, директора бюджетного учреждения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Методический центр развития... | | О внесении изменения в приказ Департамента социального развития Ханты-Мансийского автономного округа – Югры от 7 июня 2012 года |