образец заполнения
Ректору
Псковского государственного университета
Демьяненко Ю.А.
Заявление
Прошу зачислить меня слушателем в ФГБОУ ВО «Псковский государственный университет» на обучение по дополнительной общеобразовательной программе «Адаптированное изучение предметов высшей школы»
объемом ____96_________ часов с 20 16 г.,
по 30 апреля 20 17 г.
СПРАВКА-ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
Фамилия, имя, отчество
|
СЛУШАТЕЛЬ
|
|
Дата и место рождения
|
00.00.0000 г.р., г. Псков
|
Место учебы, класс
|
г. Псков, МБОУ «СОШ № 21», 10 Б
|
(город, образовательное учреждение)
|
Домашний адрес телефон, электронная почта г. Псков, ул. Красноармейская 711, кв.222______
|
8-911-388-88-88, е-mail.ru
|
|
|
Я, Иванова Маргарита Алексеевна_______________________________________
(Ф.И.О. родителя /опекуна полностью),
(далее Субъект), даю СОГЛАСИЕ федеральному государственному бюджетному образовательному учреждению высшего образования «Псковский государственный университет» (далее Оператор) на обработку персональных данных несовершеннолетнего (список приведен в п. 2) на следующих условиях.
1. Даю согласие на обработку Оператором персональных данных моего ребенка Иванова Дмитрия Романовича , то есть совершение, в том числе, следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, использование данных сотрудниками Оператора (общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ №152 от 27.07.2006 г.) с момента подачи заявления, а в случае поступления в ПсковГУ на период обучения и хранения личного дела, в целях информационного обеспечения и мониторинга учебного процесса, научной, организационной и финансово-экономической деятельности университета и в случаях, установленных нормативными документами вышестоящих органов и законодательством. Оператор может раскрыть правоохранительным органам любую информацию по официальному запросу в случаях, установленных законодательством в стране проживания Субъекта.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку: фамилия, имя и отчество ребенка, дата и место рождения, сведения о месте учебы (наименование учебного заведения, адрес образовательного учреждения), сведения о месте регистрации, проживания, паспортные данные, информация об успеваемости, информация, используемая в системах контроля и управления доступом на территории ПсковГУ, контактная информация, сведения, необходимые для обработки запросов органов исполнительной власти и подведомственных им организаций.
3. Настоящее согласие действует в течение срока хранения личного дела.
«
|
20
|
»
|
августа
|
20
|
16
|
г.
|
V
|
(подпись) родителя
| |
