36 08 055000 выдан отделением уфмс по самарской области в
Скачать 33.28 Kb.
|
Директору государственного автономного профессионального образовательного учреждения Самарской области «Жигулевский государственный колледж» Птицыну А.Э. от __ ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА _______________________________________ зарегистрированного по адресу: обл./район _ САМАРСКАЯ _ г./пос._ ЖИГУЛЕВСК ___ ул.____ МИРА ____ д._11___ кв.__11___ ком._______ контактный тел2-17-01 8 9277779999 окончившего(ей) в ___2014____ году школу/лицей/гимназию (нужное подчеркнуть) ГБОУ СОШ №10 г.ЖИГУЛЕВСКА______ (указать наименование учебного заведения) ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу принять меня на обучение в Колледж по программе подготовки специалистов среднего звена по специальности 22.02.06 СВАРОЧНОЕ ПРОИЗВОДСТВО _____________ _______________________________________________________________________________ по очной/ заочной форме обучения (нужное подчеркнуть) на бюджетной основе/по договору об образовании на обучение по образовательным программам среднего профессионального образования (нужное подчеркнуть) О себе сообщаю следующие данные: 1. Число, месяц и год рождения__05.05.1997 г._____________ 2. Место рождения____г. ЖИГУЛЕВСК САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ___________________ 3. Гражданство______РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ_________________________ 4. Реквизиты документа, удостоверяющие личность, когда и кем выдан_ ПАСПОРТ___ 36 08 055000__ВЫДАН ОТДЕЛЕНИЕМ УФМС ПО САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ В г. ЖИГУЛЕВСКЕ 20.03.2011 г._________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 5. Место жительства_ул. ЛУГОВАЯ, д.10__________________________________________ 6. Сведения о предыдущем уровне образования и документе об образовании, его подтверждающем___ ОСНОВНОЕ ОБЩЕЕ АТТЕСТАТ 63 АБ 0000000_____________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 7. Наличие/отсутствие особых прав при поступлении в Колледж, установленных законодательством Российской Федерации (при наличии – с указание такого права и сведений о документе, подтверждающем наличие такого права)____НЕТ______________ _____________________________________________________________________________ 8. Какой иностранный язык изучал __АНГЛИЙСКИЙ______________________________ 9. Средний балл документа об образовании_______3,864_____________________________ 10. С лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, образовательной программой по выбранной профессии, Правилами внутреннего распорядка для обучающихся ознакомлен(а): ___________________ (подпись поступающего) 11. Среднее профессиональное образование данного уровня я получаю впервые/не впервые (нужное подчеркнуть) _____________________ (подпись поступающего) 12. Среднее общее образование я получаю впервые/не впервые (нужное подчеркнуть) _____________________ (подпись поступающего) 13. Оригинал документа государственного образца об образовании для зачисления в Колледж обязуюсь предоставить до _____15.08.2016 г._______ __________________ (подпись поступающего) 14. С правилами подачи апелляции при приеме ознакомлен(а) _______________________ (подпись поступающего) 15. Согласен (согласна) на обработку своих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006г. №152-ФЗ «О персональных данных» __________________________ (подпись поступающего) 16. Место работы, занимаемая должность (специальность) и общий стаж работы (для работающих)__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 17. Фамилия, имя, отчество родителей (законных представителей): Отец __ ИВАНОВ ИВАН ВАСИЛЬЕВИЧ ________________________________________ Мать ____ ИВАНОВА МАРИЯ МИХАЙЛОВНА __________________________________ Опекуны _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 18. Где и кем работают родители (законные представители): Отец__ ООО «ЭНЕРГОТЕХМАШ», ЭЛЕКТРИК ___________________тел2-86-55 Мать_____ ООО «ЭНЕРГОТЕХМАШ», УБОРЩИЦА ___________ тел:89173371777_ Опекуны_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________тел:____________ 19. Согласно Правилам приема прилагаю следующие документы:
«_____»________________ 20___г. ___________________________ (подпись поступающего) «_____»________________ 20___г. ________________________________ (подпись ответственного секретаря приемной комиссии) |
Похожие:
 | Паспорт: серия 1111, №111111, выдан отделением уфмс россии по Волгоградской области в Нехаевском районе «15» января 2010 г |  | ... |
| Российской Федерации Курятникова Ольга Константиновна, паспорт 00 00 000000, выдан отделением уфмс россии по Красноярскому краю в... | | «Выдача юридическим и физическим лицам справок, подготовка документов для отделения уфмс россии по Самарской области в Волжском районе,... |
| «Выдача юридическим и физическим лицам справок, подготовка документов для отделения уфмс россии по Самарской области в Волжском районе,... | | Отделением уфмс россии по Тверской области в Московском районе гор. Твери 01. 01. 2001 г |
| Отделением уфмс россии по Тверской области в Московском районе гор. Твери 01. 01. 2001 г | | Российской Федерации в целях реализации государственной программы Самарской области "Инновационное развитие машиностроительного комплекса... |
| В соответствии с пунктом 5 статьи 86 Устава (Основного Закона) Самарской области Правительство Самарской области постановляет | | Серия 71 11 Номер 111222 выдан 04. 04. 2015 Межрайонным отделом уфмс россии по Тюменской области в гор. Ялуторовске |