Заявление
Скачать 80.87 Kb.
|
| В управление социальной защиты населения г. Ялуторовск (указывается город, район) ЗАЯВЛЕНИЕ Фамилия, имя, отчество (без сокращений) Иванова Ирина Сергеевна Статус (мать, отец, опекун и т.д.) - для получения пособия на ребенка МАТЬ Наименование документа удостоверяющего личность Паспорт РФ Серия 71 11 Номер 111222 выдан 04.04.2015 Межрайонным отделом УФМС России по Тюменской области в гор. Ялуторовске Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при наличии)________________ ______________________________________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): 627010 г. Ялуторовск, ул. Зеленая, д.3, кв.3 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)): _____________________________________________________________________________________ (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я и (или) второй родитель (усыновитель) имели место жительства в другом субъекте РФ (нужное подчеркнуть): - нет; - да. Проживали в ____________________________________________________________________ (наименование субъекта РФ, муниципального образования) Телефон 8-922-222-22-22 Электронный адрес __________________________ Прошу предоставить (нужное подчеркнуть): - пособие на ребенка; на ребенка одинокой матери; на ребенка военнослужащего срочной службы _______________________________________________________ (указать место службы или наименование и местонахождение военной профессиональной образовательной организации или военной образовательной организации высшего образования) на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты алиментов ___________________________________________________________________________; (указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов) _____________________________________________________________________________________ (указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации, если ребенок достиг возраста 16 лет) Сведения о составе семьи (указываются совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство несовершеннолетние дети, совершеннолетние дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных организациях по очной форме обучения, и их родители (усыновители).Родители ребёнка, на которого назначается пособие, состоящие в браке, указываются независимо от раздельного или совместного проживания):
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка,в отношении супруга (супруги) - указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о заключении брака(сведения указываются в случае если свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, свидетельство о заключении брака заявителем не предоставляются) Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с 01.01.2015 по 31.03.2015 (за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):
* Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документальногоподтверждения. ** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат ворганах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3 указывается конкретный вид дохода, суммадохода не указывается. Заявляю, что в период с 01.01.2015 по 31.03.2015 я не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть): - осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте до 3-х лет, - осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более несовершеннолетними детьми; - осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации; - осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом; - осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе; - отсутствие стипендии; - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям; - нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни; - отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного); - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы; - неполучение доходов в виде алиментов. Заявляю, что в период с _________________ по ______________________ второй родитель (усыновитель) не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное подчеркнуть): - осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте до 3-х лет, - осуществление ухода за проживающими с ним тремя и более несовершеннолетними детьми; - осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению дошкольной образовательной организации; - осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином, достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом; - осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в постороннем уходе; - отсутствие стипендии; - нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям; - нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на все время болезни; - отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного); - нахождение в отпуске без сохранения заработной платы; - нахождение второго родителя (усыновителя) в розыске на период до признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или объявления его умершим. Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления мной, членами моей семьи (нужное подчеркнуть): а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались, оплата обучения на платной основе в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, не производилась; б) приобретено: - недвижимое имущество, стоимостью ___________________; - транспортное средство, стоимостью ___________________; в) произведена оплата обучения на платной основе в образовательных организациях всех видов в размере _____________________. Смена фамилии (имени, отчества): да / нет (нужное подчеркнуть),наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества) Ишимский отдел ЗАГС Управления записи актов гражданского состояния Тюменской области Прошу выплатить пособие через 408100000000000000003, 29/240 (организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию) Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: 627010 г. Ялуторовск, ул. Зеленая, д.3, кв.3 (почтовый адрес, электронный адрес) Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) мер социальной поддержки в сроки, установленные действующим законодательством. Дата ________________ Подпись ___________________ --------------------------------------------------------------------------- Заявление гражданина __________________________________________________________________________ с приложением документов _____________________________________________________________ принято "______" __________________ 20_______ г. и зарегистрировано под N __________________ ___________________________________________________ (подпись специалиста, принявшего заявление) --------------------------------------------------------------------------- (линия отреза) |
Похожие:
 | Заявление о постановке на учет предоставляется всеми членами многодетной семьи (муж, жена и дети в возрасте от 14 лет), за несовершеннолетних... | | |
 | Уважаемые клиенты, просим Вас заполнять Заявление-Анкету собственноручно и разборчиво | | |
| Выписки из уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (упк РФ введен в действие с 01. 07. 2002г федеральным законом от... | | Заявление от всех сособственников отчуждаемого жилья, заявление от родителей, несовершеннолетнего с 14 лет |
| Важно: Это заявление является юридическим документом и может затронуть Ваши права и обязанности | | На стендах в общедоступных местах административных зданий территориальных органов мвд россии, а также на их официальных сайтах в... |
| Заполняя заявление на предоставление разрешения, узаконивающего пребывание, помните о том, чтобы | | Настоящим подтверждаю, что Заявление на изготовление сертификата ключа проверки электронной подписи получено, личность |