└──┘
"____" __________ 20__ г. Подпись _______________ (заявителя)
Заполняется специалистом учреждения
заявление с приложением документов на |__|__| л. принято
|__|__|__|__|__|__|, зарегистрировано под N |__|__|__|
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и подпись специалиста,
принявшего документы; дата)
Приложение 2
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан при
предоставлении субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(в ред. постановлений Администрации Томской области
от 06.09.2012 N 345а, от 05.06.2015 N 197а)
В уполномоченное учреждение ______________________ района (города)
от гр-на _________________________________________________________
_____ (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)
Адрес: г. Томск, ул./пер. _________________________ дом __________
литера ______ кв. ________ почтовый индекс ______________________,
телефон домашний _______________, телефон рабочий _______________.
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ПРИОБРЕТЕНИЕ И ДОСТАВКУ ТВЕРДОГО ТОПЛИВА
Прошу предоставить мне/и моей семье/ ежегодную денежную
выплату на приобретение и доставку твердого топлива.
1. ОСНОВАНИЕ ПРОЖИВАНИЯ В ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ (нужное отметить):
┌─┐ свидетельство о государственной регистрации права
└─┘ собственности жилого помещения;
┌─┐ договор найма/социального найма жилого помещения в
└─┘ государственном и муниципальном фонде;
┌─┐ договор передачи жилого помещения, договор купли-продажи,
└─┘ договор дарения;
┌─┐ иное _________________________________________________________
└─┘ (указать основание)
2. СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ
NN пп
|
Фамилия, имя, отчество заявителя и членов семьи, в том числе детей, находящихся на иждивении, и супруга(и), зарегистрированного по другому адресу
|
Степень родства по отношению к заявителю
|
Доля собственности по данному адресу (для собственника жилых помещений)
|
Наличие и форма предоставления мер социальной поддержки на приобретение и доставку твердого топлива (в натуральной форме/денежном выражении)
|
Место пребывания членов семьи, зарегистрированных по другому адресу
|
1
|
|
Заявитель
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
5
|
|
|
|
|
|
6
|
|
|
|
|
|
3. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ
Сообщаю, что я и моя семья перед обращением за предоставлением ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого топлива за последние шесть месяцев имел(а) следующие доходы (по видам):
NN пп
|
Виды доходов в денежной и натуральной формах
|
Ответ (да/нет)
|
Общая сумма полученных всеми членами семьи доходов
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Доход от работы в частном бизнесе или от индивидуальной, предпринимательской деятельности, в т.ч. фермерского хозяйства
|
|
|
2
|
Доходы, начисленные по всем местам работы (в т.ч. заработная плата, выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, материальная помощь, компенсация, оплата по временной нетрудоспособности и пр.)
|
|
|
3
|
Ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им 1,5 или 3-х лет
|
|
|
4
|
Денежное довольствие и компенсации (по месту службы)
|
|
|
5
|
Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, в т.ч.:
|
|
|
5.1
|
Пенсии, доплаты и компенсационные выплаты, установленные к ним
|
|
|
5.2
|
Ежемесячное пособие супругам военнослужащих, проходящих службу по контракту
|
|
|
5.3
|
Компенсации на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, выплачиваемые отдельным категориям граждан
|
|
|
5.4
|
Стипендии и другие выплаты по месту учебы
|
|
|
5.5
|
Пособие по безработице, стипендия, получаемая в период переобучения и профессионального обучения в статусе "безработного"
|
|
|
5.6
|
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
|
|
|
5.7
|
Денежные выплаты, предоставленные гражданам в качестве мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
|
|
|
5.8
|
Государственные ежемесячные пособия семьям, имеющим детей
|
|
|
5.9
|
Денежное содержание, назначенное на детей, находящихся под опекой (попечительством)
|
|
|
5.10
|
Материальная помощь, оказываемая работодателем своим работникам, в т.ч. бывшим
|
|
|
6
|
Иные виды доходов, в т.ч.:
|
|
|
6.1
|
Доходы по акциям (дивиденды, выплаты по долевым паям), проценты по вкладам
|
|
|
6.2
|
Оплата работ по гражданско-правовым договорам, авторские вознаграждения, в т.ч. по авторским договорам
|
|
|
6.3
|
Денежные средства (наследуемые или подаренные)
|
|
|
6.4
|
Алименты, получаемые на несовершеннолетних детей по решению суда
|
|
|
6.5
|
Средства, получаемые на содержание несовершеннолетних детей, выплата которых производится в добровольном порядке
|
|
|
6.6
|
Доходы, полученные от заготовки древесных соков, сбора и реализации (сдачи) дикорастущих плодов, орехов, грибов, ягод, лекарственных и пищевых растений или их частей, других лесных пищевых ресурсов, а также технического сырья, мха, лесной подстилки и других видов побочного лесопользования
|
|
|
6.7
|
Доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства (многолетних насаждений, огородной продукции, продукционных и демонстрационных животных, птицы, пушных зверей, пчел, рыбы)
|
|
|
6.8
|
Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (квартир, дач, гаражей, домов, земельных участков), транспортных и иных механических средств
|
|
|
6.9
|
Доходы охотников-любителей, получаемые от сдачи добытых ими пушнины, мехового или кожевенного сырья либо мяса диких животных
|
|
|
6.10
|
Ежемесячные суммы рентных платежей, выплачиваемые на основе договоров пожизненной ренты
|
|
|
6.11
|
Денежные средства, направленные на оплату обучения на платной основе в образовательных учреждениях всех видов, выплаченные не из доходов семьи
|
|
|
7
|
Другие выплаты и доходы:
1. _______________________________________
2. _______________________________________
|
|
|
В случае подтверждения доходов документально графа 4 не заполняется.
Указанная мной информация о составе семьи и ее доходах
является полной и точной.
4. Я, нижеподписавшийся(ая) _________________________________:
а) ознакомлен(а) с Перечнем видов доходов, учитываемых при
исчислении совокупного и среднедушевого дохода, дающего право мне
и моей семье на получение ежегодной денежной выплаты на
приобретение и доставку твердого топлива;
б) предупрежден(а), что представление недостоверной
информации является основанием для отказа в предоставлении
ежегодной денежной выплаты на приобретение и доставку твердого
топлива и возмещения суммы необоснованно полученной выплаты.
5. Я и члены моей семьи предупреждены о том, что подлинность
представленных мною документов, полнота и достоверность
содержащихся в них сведений может быть проверена путем
направления запросов в органы и организации.
6. Прошу произвести выплату ежегодной денежной выплаты на
приобретение и доставку твердого топлива (нужное отметить):
┌─┐ путем зачисления на личный счет N _______ банка _________;
└─┘
┌─┐ через почтовое отделение связи __________________________;
└─┘
┌─┐ через организацию _______________________________________.
└─┘ (Наименование организации, место
нахождения, реквизиты)
7. С условиями предоставления ежегодной денежной выплаты на
приобретение и доставку твердого топлива ознакомлен(а).
8. К заявлению прилагаю документы на _________________ листах.
"____" __________ 20__ г. Подпись ______________________
Приложение 3
к Порядку
предоставления дополнительных мер социальной
поддержки отдельным категориям граждан при
предоставлении субсидий на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
СПРАВКА
О РАЗМЕРЕ СУБСИДИИ НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ
УСЛУГ И ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
НА ОПЛАТУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ПЛОЩАДИ
Утратило силу. - Постановление Администрации Томской области от 05.06.2015 N 197а. |
