специалист отдела ЖКХ
"__"____________ 201__ года
Приложение N 4
к административному регламенту
В городскую жилищную комиссию Администрации Кемского городского поселения
___________________________________________________________________________
от
___________________________________________________________________________
дата рождения место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспорт: серия N кем выдан
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон СНИЛС
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу признать меня и членов моей семьи малоимущими в целях постановки
на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях, предоставляемых по
договорам социального найма
Сведения о составе семьи:
┌─────────────────┬─────────────────┬───────────────────────┬─────────────┐
│1. Фамилия, имя, │Родственные │Адрес регистрации по │Отношение к │
│отчество члена │отношения с │месту жительства │работе, учебе│
│семьи │заявителем │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────────┬──┴─────────┬─────────────┼─────────────┤
│Паспортные данные│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
│ ├──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Место │ │Дата рождения│ │
│СНИЛС: │рождения │ │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Кем выдан │
├─────────────────┼─────────────────┬───────────────────────┬─────────────┤
│2. Фамилия, имя, │Родственные │Адрес регистрации по │Отношение к │
│отчество члена │отношения с │месту жительства │работе, учебе│
│семьи │заявителем │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────────┬──┴─────────┬─────────────┼─────────────┤
│Паспортные данные│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
│ ├──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Место │ │Дата рождения│ │
│СНИЛС: │рождения │ │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Кем выдан │
├─────────────────┼─────────────────┬───────────────────────┬─────────────┤
│3. Фамилия, имя, │Родственные │Адрес регистрации по │Отношение к │
│отчество члена │отношения с │месту жительства │работе, учебе│
│семьи │заявителем │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────────┬──┴─────────┬─────────────┼─────────────┤
│Паспортные данные│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
│ ├──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Место │ │Дата рождения│ │
│СНИЛС: │рождения │ │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Кем выдан │
├─────────────────┼─────────────────┬───────────────────────┬─────────────┤
│4. Фамилия, имя, │Родственные │Адрес регистрации по │Отношение к │
│отчество члена │отношения с │месту жительства │работе, учебе│
│семьи │заявителем │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────────┬──┴─────────┬─────────────┼─────────────┤
│Паспортные данные│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
│ ├──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Место │ │Дата рождения│ │
│СНИЛС: │рождения │ │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Кем выдан │
├─────────────────┼─────────────────┬───────────────────────┬─────────────┤
│5. Фамилия, имя, │Родственные │Адрес регистрации по │Отношение к │
│отчество члена │отношения с │месту жительства │работе, учебе│
│семьи │заявителем │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────────┬──┴─────────┬─────────────┼─────────────┤
│Паспортные данные│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
│ ├──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Место │ │Дата рождения│ │
│СНИЛС: │рождения │ │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Кем выдан │
├─────────────────┼─────────────────┬───────────────────────┬─────────────┤
│6. Фамилия, имя, │Родственные │Адрес регистрации по │Отношение к │
│отчество члена │отношения с │месту жительства │работе, учебе│
│семьи │заявителем │ │ │
├─────────────────┼─────────────────┼───────────────────────┼─────────────┤
│ │ │ │ │
├─────────────────┼──────────────┬──┴─────────┬─────────────┼─────────────┤
│Паспортные данные│Серия, номер │ │Дата выдачи │ │
│ ├──────────────┼────────────┼─────────────┼─────────────┤
│ │Место │ │Дата рождения│ │
│СНИЛС: │рождения │ │ │ │
│ ├──────────────┴────────────┴─────────────┴─────────────┤
│ │Кем выдан │
└─────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────┘
Сведения о доходе семьи и составе принадлежащего ей имущества прилагаются.
Я и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной
законодательством, за предоставление недостоверных сведений. Даем согласие
на проведение проверки представленных сведений. С Перечнем видов доходов,
а также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим в целях
постановки на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________
Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Паспортные данные (данные свидетельств о рождении) сверены ________________
подпись специалиста УЖХ
Приложение
к заявлению о
признании малоимущими
Сведения о доходе семьи
Сообщаю, что (за предыдущие 12 месяцев) моя семья имела следующий
доход:
N
п/п
|
Виды полученного дохода
|
Кем получен доход
|
Сумма
дохода
(руб.,
коп.)
|
Название,
номер и дата
документа,
на основании
которого
указан доход
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
1.
|
Доходы, полученные в связи
с трудовой деятельностью
(все виды заработной платы,
денежного вознаграждения,
содержания) и
дополнительного
вознаграждения по всем
местам работы.
Указываются начисленные
суммы после вычета налогов
и сборов в соответствии с
законодательством
Российской Федерации
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
4.
|
|
|
5.
|
|
|
2.
|
Денежное довольствие и иные
выплаты военнослужащим и
приравненным к ним лицам
|
|
|
|
Социальные выплаты
|
3.
|
Пенсии
|
|
|
|
4.
|
Стипендии
|
|
|
|
5.
|
Пособие по безработице и
другие выплаты безработным
|
|
|
|
6.
|
Ежемесячное пособие на
ребенка
|
|
|
|
7.
|
Иные социальные выплаты
|
|
|
|
Другие выплаты
|
8.
|
Алименты
|
|
|
|
9.
|
Оплата работ по договорам,
заключенным в соответствии
с гражданским
законодательством
|
|
|
|
10.
|
Доходы от
предпринимательской
деятельности, в том числе
без образования
юридического лица
|
|
|
|
11.
|
Доходы по акциям,
дивиденды, выплаты по
долевым паям и т.п.
|
|
|
|
12.
|
Доходы от сдачи в аренду
(наем) недвижимого
имущества, принадлежащего
на праве собственности
|
|
|
|
13.
|
Проценты по вкладам
|
|
|
|
14.
|
Доходы, полученные от
заготовки древесных соков,
сбора и реализации (сдачи)
дикорастущих плодов,
орехов, грибов, ягод,
лекарственных и пищевых
растений и т.д.
|
|
|
|
15.
|
Доходы охотников-любителей,
получаемые от сдачи добытых
ими пушнины, мехового или
кожевенного сырья или мяса
диких животных
|
|
|
|
16.
|
Другие доходы (указать
какие)
|
|
|
|
ИТОГО
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме _______________________ руб. ________________ коп., удерживаемые по
___________________________________________________________________________
-
___________________________________________________________________________
-
(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого
производятся удержания)
Иных доходов семья не имеет. Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Дата ___________________
Подпись заявителя _______________________
Подписи совершеннолетних членов семьи _____________________________________
Приложение
к заявлению о
признании малоимущими
СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ СЕМЬИ
1. Дачи, гаражи, иные строения, помещения и сооружения
N
|
Наименование и
местонахождение
имущества
|
Стоимость
|
Документ, подтв. право
собственности
|
|
|
|
|
2. Земельные участки
N
|
Местонахождение,
площадь
|
Стоимость
|
Документ, подтв. право
собственности
|
|
|
|
| |
