Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю.
РАЗДЕЛ 1. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ
№
п/п
|
Виды дохода
|
Кем получен
доход
|
Сумма дохода (руб.)
|
Место получения
дохода
|
1.Заработная плата
|
1.1.
|
Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ)
|
|
|
|
2. Выплаты военнослужащим
|
2.1.
|
Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам
|
|
|
|
3.Социальные выплаты
|
3.1.
|
Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров
|
|
|
|
3.2.
|
Денежные выплаты, установленные отдельными нормативными актами в качестве меры социальной поддержки
|
|
|
|
3.3.
|
Стипендии обучающимся, студентам
|
|
|
|
3.4.
|
Выплаты безработным гражданам
|
|
|
|
3.5.
|
Пособие по временной нетрудоспособности, пособие по беременности и родам, а также единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
|
|
|
|
3.6.
|
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком и ежемесячные компенсационные выплаты гражданам, состоящим в трудовых отношениях на условиях найма и находящимся в отпуске по уходу за ребенком до достижения им 3 лет
|
|
|
|
3.7.
|
Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
|
|
|
|
4.Другие выплаты
|
4.1.
|
Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации
|
|
|
|
4.2.
|
Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации
|
|
|
|
4.3.
|
Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой
|
|
|
|
4.4.
|
Алименты, получаемые членами семьи
|
|
|
|
4.5.
|
Иные доходы (указать вид дохода)
|
|
|
|
РАЗДЕЛ 2. СВЕДЕНИЯ ОБ ИМУЩЕСТВЕ
2.1. Недвижимое имущество
|
№
п/п
|
Вид и наименование имущества
|
Вид собственности 1
|
Место нахождения (адрес);
площадь, (кв.м.)
|
Сумма дохода, полученного от реализации и сдачи в аренду
|
1
|
Земельные участки:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
2
|
Жилые дома:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
3
|
Квартиры:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
4
|
Дачи:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
5
|
Гаражи:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
6
|
Иное недвижимое имущество:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
2.2. Транспортные средства
|
№
п/п
|
Вид и марка транспортного средства
|
Вид собственности 1
|
Место регистрации
|
Сумма дохода, полученного от эксплуатации
|
1
|
Автомобили легковые:
1)
2)
|
|
|
|
2
|
Автомобили грузовые:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
|
|
2)
|
|
|
|
1 Указывается вид собственности (индивидуальная – когда имущество находится в единоличной собственности лица, представляющего сведения об имуществе, или общая – когда имущество находится в собственности лица, представляющего сведения об имуществе, и иных лиц с определением доли каждого в праве собственности (долевая собственность) или без определения таких долей (совместная собственность)); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, представляющего сведения об имуществе.
|
3
|
Автоприцепы:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
4
|
Мототранспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
5
|
Сельскохозяйственная техника:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
6
|
Иные транспортные средства:
|
|
|
|
|
1)
|
|
|
2)
|
|
|
РАЗДЕЛ 3. СВЕДЕНИЯ О ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВАХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА СЧЕТАХ В БАНКАХ
И ИНЫХ КРЕДИТНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ
|
№
п/п
|
Наименование и адрес банка или иной кредитной организации
|
Вид и
валюта счета 1
|
Дата
открытия
счета
|
Номер счета
|
Проценты по банковским
вкладам 2 (руб.)
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
1 Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
2 Проценты по банковским вкладам указываются по состоянию на дату подачи заявления. Для счетов в иностранной валюте проценты по банковским вкладам указывается в рублях по курсу Банка России на дату подачи заявления.
РАЗДЕЛ 4. СВЕДЕНИЯ О ЦЕННЫХ БУМАГАХ
|
№
п/п
|
Вид ценной
бумаги
|
Лицо, выпустившее ценную бумагу
|
Номинальная величина
обязательства
(руб.)
|
Общее
количество
|
Доход от ценной бумаги
(руб.)
|
1
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ___________________ руб.,
|
удерживаемые по
|
|
|
(основание для удержания алиментов, ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)
|
|
|
Иных доходов не имею. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
|
Дата
|
« 25»
|
февраля
|
20
|
13
|
г.
|
Подпись заявителя
|
Иванова
| |
