З А Я В Л Е Н И Е
|
|
|
Дата
|
01 мая 2016 г.
|
|
В
|
|
|
Время
|
9.00
|
|
(категория (подкатегория) ТС)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В Государственную инспекцию
|
РЭО ГИБДД УМВД России по г. Казани
|
|
|
от
|
Ивановой Алены Сергеевны
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
|
|
Дата рождения
|
21.11.1980г.
|
Место рождения
|
Ивановская область, г. Иваново
|
|
|
проживающего(ей)
|
РТ, г. Казань, пр. Ленина, д.10, кв. 150
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Паспорт, серия4713 номер 163916
|
|
|
выдан
|
ОУФМС г.Казани, 01.01.2013г.
|
|
|
Прошу
|
Заменить водительское удостоверение в связи с изменением фамилии
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю
|
водительское удостоверение, свидетельство о заключении брака (расторжения брака, изменения имени, фамилии), квитанция об оплате госпошлины ГИБДД (по собственной инициативе)
|
|
|
|
|
|
|
водительское удостоверение
|
серия 02АА номер 444555 категории В, получал(а) в ГИБДД г.Набережные Челны, 24.05.2004г.
|
|
|
|
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, когда, кем выдано, особые отметки)
|
|
|
Мобильный телефон
|
8-987-654-321
|
СНИЛС
|
129-436-436 82
|
Электронная почта
|
hjkfb@mail.ru
|
|
|
С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» согласен
|
|
|
|
«_01__»_мая_________2016 г.
|
(подпись заявителя)
|
|
|
Указанные данные и документы проверил
|
Ст. госинспектор Ярхамов Н.С.
|
|
|
«_01__»_мая ___2016 г.
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
|
|
|
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
|
|
|
|
|
|
|
|
Проверено по учетам: лиц, объявленных в розыск, лишенных права управления ТС, распределенной и утраченной спецпродукции, выданных водительских удостоверений
|
|
|
|
|
|
|
«_01__»_мая ____2016 г.
|
Ст. госинспектор Ярхамов Н.С.
|
|
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
|
|
|
Примечание
|
|
|
|
Заключение должностного лица
|
Заменить В/У
|
|
|
|
(направить запрос, допустить к экзаменам(у), выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
«_01__»_мая _____2016 г.
|
Ст. госинспектор Ярхамов Н.С.
|
|
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
|
|
|
Заявителю выдано:
|
|
|
|
Водительское удостоверение
|
|
|
|
|
(серия, номер, категории (подкатегории) ТС, особые отметки)
|
|
|
«_01__»_мая _____2016 г.
|
Ст. госинспектор Ярхамов Н.С.
|
|
|
|
(должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)
|
|
|
Указанные документы получил(а)
|
«_01__»_мая _____2016 г.
|
Иванова А.С.
|
|
|
|
|
(подпись, Ф.И.О. заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
