Руководителю Управления Роспотребнадзора
по Самарской области
Н.М. Сергеевой
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности
деятельность в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Общество с ограниченной ответственностью «Строитель»
(полное наименование соискателя лицензии)
ООО «Строитель»
(сокращенное наименование соискателя лицензии, если имеется)
Общество с ограниченной ответственностью
(организационно-правовая форма юридического лица)
443029, Самарская область, г. Самара, ул. 6-я просека, д. 155, комнаты 59-63
(место нахождения соискателя лицензии)
Самарская область, г. Самара, Промышленный район, Просека 6, д. 125, ком. № 1, 3, 5, 20, 21, 22, 23, Наименование объекта «склад», код КЛАДР 630000100000, ОКАТО 36401378000 , ОКТМО 36701000
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель, наименование объекта, код КЛАДР, ОКАТО, ОКТМО)
ОГРН 10263000000000, серия 63 № 000000000 от 00.00.0000 г., выдан ИФНС России по Промышленному району г. Самары, 443035, г. Самара, ул. Краснодонская, 70
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
ИНН 6300000000, серия 63 № 000000000 от 00.00.0000 г., выдан ИФНС России по Промышленному району г. Самары
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
Платежное поручение № 235 от 16.03.15 г. 7500 руб.
(платежное поручение номер, дата, сумма уплаты государственной пошлины)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности
Эксплуатация, хранение аппаратов рентгеновских переносных для рентгеновской дефектоскопии
(указывается наименование конкретного вида деятельности, который намерен осуществлять заявитель)
Приложение:
Номер
документа
|
Наименование
документа
|
Количество листов документа
|
Количество экземпляров
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением организаций, осуществляющих техническое обслуживание непосредственно в месте размещения и эксплуатации радиационных источников)
|
|
|
|
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
|
|
|
|
Копия технической документации на источники ионизирующего излучения (для организаций, намеренных осуществлять эксплуатацию, производство и хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих))
|
|
|
|
Копии документов, подтверждающих соответствие работников лицензируемым требованиям и условиям
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя соискателя лицензии)
|
|
(личная подпись)
|
(расшифровка подписи)
|
М.П. |
