Для организаций заявление пишется на фирменном бланке
Генеральному директору
ГУП СК «Ставрополькрайводоканал»
Директору филиала «……….»
ГУП СК «Ставрополькрайводоканал»
Техническому директору
производственно-технического
подразделения филиала «…….»
ГУП СК «Ставрополькрайводоканал»
Прошу Вас принять заявление с необходимыми расчетными данными и материалами и заключить договор о подключении (технологическом присоединении) к централизованной системе водоотведения объекта капитального строительства: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________ адресу: Ставропольский край, ___________________________________________
____________________________________________________________________.
Строительство (реконструкция) объекта осуществляется в соответствии с разрешением на строительство (реконструкцию) №____________ дата_____________ выдано_____________________________________________,
на земельном участке с кадастровым номером ____________________________,
принятым (наименование заявителя) _____________________________ в аренду от ____________________________________________________________________,
на основании Договора аренды земельного участка №_______ от_____________________;
принадлежащего (наименование заявителя) _____________________________на праве собственности на основании Свидетельства о регистрации права от____________
______________№ ____________________________________________________.
Назначение подключаемого объекта__________________________________
____________________________________________________________________.
Этажность______, высота здания________, общая площадь объекта__________
Технические условия № _____________ выданы _________г.
Запрашиваемый объем подключаемой нагрузки к централизованным системам водоотведения составляет ______ м3/сутки, в том числе:
| Водопровод | Канализация |
существ.
|
проектир.
|
существ.
|
проектир.
|
м.куб/сут
|
л/сек
|
м.куб/сут
|
л/сек
|
м.куб/сут
|
л/сек
|
м.куб/сут
|
л/сек
|
Хозяйственно-бытовые нужды
|
|
|
|
|
|
|
|
|
На производств. нужды
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наружное пожаротушение (л/сек)
|
|
|
|
|
Внутреннее пожаро-тушение (л/сек)
|
|
|
|
|
Пожарных кранов (кол-во х л/сек) ______спринклеров (л/сек)_______ дренчеров (л/сек)____________
Номера существующих вводов и расход воды по каждому из них:
№ существующего ввода
|
Расход
(м.куб./сут.)
| Лимит
(м.куб./сут.)
| Примечание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Запрашиваемая протяженность строительства сетей от точки подключения до границы земельного участка составляет (с указанием диаметра, материала, протяженности). В случае прокладки сетей заявителем самостоятельно – пишется слово «самостоятельно»:
сети водоотведения ___________________________________________________
Запрашиваемая протяженность строительства сетей от точки подключения до наружной стены здания составляет (с указанием диаметра, материала, протяженности). В случае прокладки сетей заявителем самостоятельно – пишется слово «самостоятельно»:
сети водоотведения ___________________________________________________
Характеристика объекта – новое строительство, реконструкция (нужное подчеркнуть).
Срок строительства (реконструкции) объекта в соответствии с разрешением на строительство с ________________г. по ___________ г. Срок ввода объекта в эксплуатацию _________________________________________.
Планируемый срок подключения (технологического присоединения) объекта к централизованной системе водоотведения – _____________________.
Сведения о заявителе:
Полное и сокращенное наименование организации (заявителя):
____________________________________________________________________
Фактический адрес организации (заявителя):
Почтовый адрес организации (заявителя):
____________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
ИНН/КПП __________________________________________________________
ОГРН_______________________________________________________________
Банк: ________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Расчетный счет_______________________________________________________
БИК________________________________________________________________
Корсчет_____________________________________________________________
Контактные телефоны_________________________________________________
Адрес эл.почты_______________________________________________________
Перечень прилагаемых документов (копии должны быть заверены гербовой печатью заявителя):
1. Копия разрешения на строительство объекта (сведения о назначении объекта, высоте и об этажности зданий, строений, сооружений) – 2 экз., на _______ листах.
2. Нотариально заверенная копия договора аренды земельного участка – 1 экз. на ____ листах.
3. Нотариально заверенная копия свидетельства о государственной регистрации права собственности на земельный участок – 1 экз. на ____ листах.
4. Копия ситуационного плана расположения объекта с привязкой к территории населенного пункта – 2 экз. на ________ листах.
5. Копия топографической карты участка в масштабе 1:500 (со всеми надземными и подземными коммуникациями и сооружениями), согласованная с эксплуатирующими организациями – 2 экз. на ________ листах.
6. Копия баланса водопотребления и водоотведения подключаемого объекта с указанием целей использования холодной воды и распределением объемов подключаемой нагрузки по целям использования, в том числе на пожаротушение, периодические нужды, заполнение и опорожнение бассейнов, прием поверхностных сточных вод (составляется проектной организацией, подписывается проектной организацией и заявителем, закрепляется гербовой печатью) – 2 экз. на __________ листах.
7. Сведения о составе и свойствах сточных вод, намеченных к отведению в централизованную систему водоотведения – 1 оригинал, 1 копия – на ___ листах.
8. Копия технических условий на подключение (технологическое присоединение) к централизованной системе водоотведения № ____________от _________________ - 1 экз. на ________ листах.
9. Копия «Пояснительной записки» из проектной документации на объект – 2 экз. на ________листах.
10. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица № ____________ дата___________________ - 2 экз. на ______листах.
11.Копия свидетельства о постановке на учет Российской организации в налоговом органе по месту нахождения № ___________ дата_________- 2 экз. на ____ листах.
12.Выписка из Единого государственного реестра юридических лиц (не более 3 месяцев на дату подачи заявления о подключении) № __________ дата_______________ - 1 оригинал, 1 копия на _________ листах.
13. Копия Устава _____________________ - 2 экз. на _________ листах.
14. Копия приказа (№, дата) о вступлении в должность (назначении на должность) руководителя - 2 экз. на ________ листах.
15. Доверенность, подтверждающая полномочия лица, подписавшего заявление – 1 оригинал, 1 копия на _______ листах.
16. Копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя – 2 экз, на ___ листах.
17. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе индивидуального предпринимателя – 2 экз., на ______ листах.
18. Выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП) (не более 3 месяцев на дату подачи заявления о подключении) - 1 оригинал, 1 копия – на _______ листах.
19. Копия паспорта, СНИЛС, ИНН (для физ.лиц) – 2 экз. на ____ листах.
Руководитель ____________(подпись) печать Ф.И.О. (расшифровка)
|
