ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Главе Привольного сельского поселения Кавказского района
Е.А. Урицкому
х.Привольный, ул. Ленина, 62
Заявление
о заключении соглашения об установлении сервитута
|
|
(Ф.И.О., полное наименование юридического лица)
|
|
(Ф.И.О. лица действующего по доверенности, реквизиты доверенности)
|
ИНН
|
|
КПП
|
|
ОГРН___________________
|
действующего на основании:
|
паспорт
|
серия
|
№
|
|
Кем выдан, документ удостоверяющий личность
|
Код подразделения
|
Дата выдачи
|
дата рождения
|
|
|
Устава
|
|
|
|
Положения
|
|
|
|
Указать иной вид документа
|
|
зарегистрированного
|
|
(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)
|
|
Адрес проживания заявителя
|
Свидетельство о государственной регистрации №
|
|
выдано "
|
|
"
|
|
года
|
|
(кем выдано)
|
|
|
Адрес местонахождения, указанный в регистрационных документах (полностью)
|
|
|
Фактическое местоположение (полностью)
|
|
|
В лице
|
|
|
|
(должность, представитель, Ф.И.О. полностью)
|
|
дата рождения
|
|
паспорт серии
|
|
№
|
|
код подразделения
|
|
|
(иной документ, удостоверяющий личность)
|
выдан "
|
|
"
|
|
года
|
|
(кем выдан)
|
адрес проживания________________________________________________________
|
(полностью место фактического проживания)
|
|
действующий на основании:
|
|
|
Устава
|
|
|
Положения
|
|
|
Протокола об избрании руководителя
|
|
|
Доверенности от
|
|
N
|
|
|
выданной
|
|
|
|
(когда и кем выдана)
|
|
Указать иное
|
|
|
Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении
|
земельного участка с кадастровым номером
|
|
расположенного по адресу:
|
|
|
|
Прошу установить сервитут:
|
|
- на весь земельный участок.
|
|
|
- на часть земельного участка на срок до 3 (трех) лет, без осуществления
|
государственного кадастрового учета и без государственной регистрации ограничения (обременения).
|
|
- на часть земельного участка в соответствии со схемой границ сервитута
|
на кадастровом плане территории, для последующего государственного кадастрового учета и государственной регистрации сведения о части земельного участка.
|
|
- на часть земельного участка в соответствии с уведомлением или
|
предложением, в отношении которой осуществлён государственный кадастровый учет учетный номер части земельного участка, применительно
|
к которой устанавливается сервитут, (за исключением случая установления сервитута, предусмотренного пунктом 4 ст.39.25 ЗК РФ)
|
|
Для целей использования
|
|
|
(указать цель использования земельного участка)
|
|
|
|
(указать вид права на земельный участок, другую недвижимость и кадастровый номер земельного участка, другой недвижимости)
|
на срок
|
|
|
|
(указать срок установления сервитута)
|
Контактный номер телефона
|
|
Я,
|
|
предупрежден(а) о возможных причинах отказа в заключении соглашения сервитута. Документы, представленные мной и сведения, указанные в заявлении, достоверны.
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
(дата подачи заявления)
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
(полностью Ф.И.О.)
| |
