от 19 сентября 2014 года N 431-П
"О правилах обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств"
___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортного средства
1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия,
имя, отчество <*> гражданина)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ __________________________________________ _______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________ _______________ _______ __________ _______________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с
Федеральным законом "Об обязательном страховании гражданской
ответственности владельцев транспортных средств" на срок действия с "__"
______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество <*> гражданина)
____________________________________ ______________________________________
(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)
______________________________________________ _____________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица (серия) (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ __________________________________________ _______________
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)
________________________ _______________ _______ __________ _______________
(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства ________________ ________________
(кВт) (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N _____________________ Кузов (прицеп) N _____________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства,
паспорт самоходной машины или аналогичный документ)
___________ ______________ ___________________
(серия) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Диагностическая карта, свидетельствующая о прохождении технического
осмотра:
_____________ ____________________________________________
(номер) (дата очередного технического осмотра)
┌─┐ ┌─┐
Транспортное средство может быть использовано с прицепом: │ │ да, │ │ нет
└─┘ └─┘
Цель использования транспортного средства (отметить нужное):
┌─┐
│ │ личная,
└─┘
┌─┐
│ │ учебная езда,
└─┘
┌─┐
│ │ такси,
└─┘
┌─┐
│ │ перевозка опасных и легко воспламеняющихся грузов,
└─┘
┌─┐
│ │ прокат/краткосрочная аренда,
└─┘
┌─┐
│ │ регулярные пассажирские перевозки/перевозки пассажиров по заказам,
└─┘
┌─┐
│ │ дорожные и специальные транспортные средства,
└─┘
┌─┐
│ │ экстренные и коммунальные службы,
└─┘
┌─┐
│ │ прочее
└─┘
3. К управлению транспортным средством допущены:
┌─────────┐
любые водители (без ограничений) │ │
├─────────┤
только следующие водители │ │
└─────────┘
N п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Дата рождения
|
Водительское удостоверение (серия, номер)
|
Стаж управления транспортным средством соответствующей категории, полных лет
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Транспортное средство будет использоваться
с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
с ______________ 20__ г. по ______________ 20__ г.
Предыдущий договор обязательного страхования гражданской ответственности
владельцев транспортных средств в отношении указанного транспортного
средства _____________ _________________,
(серия) (номер)
страховщик ____________________________.
5. Иные сведения (в т.ч. информация об изменении персональных данных
(данных юридического лица) и данных о водительских удостоверениях в течение
последнего календарного года) _____________________________
Страховой полис ______________ ____________________________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и два
бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.
Страхователь _______________ (________________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
Заполняется страховщиком/представителем страховщика
6. Страховая премия
Базовая ставка
|
Коэффициент
|
Итого
|
территории преимущественного использования транспортного средства
|
наличия или отсутствия страховых выплат
|
возраста и стажа водителей
|
сезонного использования транспортного средства
|
краткосрочного страхования
|
мощности двигателя легкового автомобиля
|
применяемый при использовании транспортного средства с прицепом
|
применяемый при грубых нарушениях условий страхования
|
|
ТБ
|
КТ
|
КБМ
|
КВС
|
КС
|
КП
|
КМ
|
КПР
|
КН
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Значение КБМ определено на основании запроса в единую информационную
систему по обязательному страхованию: _______________ _____________________
(номер) (дата)
7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Страховщик/представитель страховщика _____________ (______________________)
(подпись) (ф.и.о.)
"__" _______________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)
--------------------------------
<*> Отчество указывается при наличии. |
