 Приложение № 4 к Приказу №____от___________2014 г. 121471 Москва, ул. Гродненская, 5А ● Тел. (495) 755 50 75, 8 800 200 50 75 ● Факс (495) 755 50 79 ● binbank@binbank.ru ● www.binbank.ruЗАЯВЛЕНИЕ – ПОРУЧЕНИЕ НА ПЕРИОДИЧЕСКОЕ ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ С ТЕКУЩЕГО СЧЕТА/ВКЛАДА (ПОСТОЯННОЕ ПОРУЧЕНИЕ)
ДАННЫЕ О КЛИЕНТЕ
|
Фамилия Имя Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Вид документа:
Серия № Код подразделения
Дата выдачи Кем выдан
|
Пол
|
|
Гражданство
|
|
ИНН (при наличии)
|
Являюсь ИПДЛ1
|
Да Нет
|
Являюсь родственником ИПДЛ
|
Да Нет
|
Являюсь РПДЛ2
|
Да Нет
|
Являюсь МПДЛ3
|
Да Нет
|
1.1. ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВИТЕЛЕ КЛИЕНТА (если представитель действует от имени Клиента)
|
Фамилия Имя Отчество
|
|
Дата рождения
|
|
Место рождения
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
Вид документа: паспорт гражданина РФ Другой ______________________________
Серия № Код подразделения
Дата выдачи Кем выдан
|
Пол
|
|
Гражданство
|
|
ИНН (при наличии)
|
Доверенность
|
№ от
|
Являюсь ИПДЛ1
|
Да Нет
|
Являюсь родственником ИПДЛ
|
Да Нет
|
Являюсь РПДЛ2
|
Да Нет
|
Являюсь МПДЛ3
|
Да Нет
|
1.2. ДАННЫЕ ОБ ИНОСТРАННОМ ГРАЖДАНИНЕ/ЛИЦЕ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА (заполняется иностранным гражданином/лицом без гражданства)
|
Миграционная карта
|
Номер Дата начала срока пребывания Дата окончания срока пребывания
|
Документ, подтверждающий право на пребывание (проживание) в РФ
|
Вид на жительство Разрешение на временное проживание Виза Другое _____________________________
Серия № Кем выдан
Дата начала срока действия права Дата окончания срока действия права
|
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
|
Телефон мобильный
|
|
Телефон по адресу регистрации / жительства
|
|
E-mail
|
|
Адрес по месту регистрации
|
Индекс Адрес
|
Адрес по месту фактического проживания
|
Совпадает с адресом по месту регистрации
Индекс Адрес
|
РЕКВИЗИТЫ ОТПРАВИТЕЛЯ
|
Номер счета
|
|
УСЛОВИЯ ИСПОЛНЕНИЯ ПЕРИОДИЧЕСКОГО ПЕРЕЧИСЛЕНИЯ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ И РЕКВИЗИТЫ ПОЛУЧАТЕЛЯ (перечисление возможно осуществить в адрес 3 (трех) получателей ВНИМАНИЕ! Если не отмечено иное, все поля обязательны для заполнения).
|
4.1. ПОЛУЧАТЕЛЬ 1
|
Дата первого платежа
(при необходимости)
|
|
Дата последнего платежа
(при необходимости)
|
|
(отметьте нужное)
|
Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но не более 5 рабочих дней)
Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______
Фиксированная сумма __________________________________________ Валюта платежа Рубли РФ Доллары США Евро
|
Наименование / ФИО получателя (юридического или физического лица)
|
|
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на карту)
|
|
Номер счета
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
Наименование Банка-получателя
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК Банка-получателя / SWIFT-код
|
|
Назначение платежа
|
|
4.2. ПОЛУЧАТЕЛЬ 2
|
Дата первого платежа
(при необходимости)
|
|
Дата последнего платежа
(при необходимости)
|
|
(отметьте нужное)
|
Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но не более 5 рабочих дней)
Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______
Фиксированная сумма __________________________________________ Валюта платежа Рубли РФ Доллары США Евро
|
Наименование / ФИО получателя (юридического или физического лица)
|
|
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на карту)
|
|
Номер счета
|
|
Наименование Банка-получателя
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК Банка-получателя / SWIFT-код
|
|
Назначение платежа
|
|
4.3. ПОЛУЧАТЕЛЬ 3
|
Дата первого платежа
(при необходимости)
|
|
Дата последнего платежа
(при необходимости)
|
|
(отметьте нужное)
|
Регулярное перечисление в даты __________________________ месяца (при выборе этого варианта возможен cрок отсрочки платежа ___ дней, но не более 5 рабочих дней)
Процент от доступного остатка денежных средств на счете _______
Фиксированная сумма __________________________________________ Валюта платежа Рубли РФ Доллары США Евро
|
Наименование / ФИО получателя (юридического или физического лица)
|
|
Номер платежной карты (если перевод осуществляется на карту)
|
|
Номер счета
|
|
Наименование Банка-получателя
|
|
ИНН (при наличии)
|
|
Корреспондентский счет
|
|
БИК Банка-получателя / SWIFT-код
|
|
Назначение платежа
|
|
ДАННЫЕ О БЕНЕФИЦИАРНОМ ВЛАДЕЛЬЦЕ
|
Бенефициарным владельцем является Клиент (Представитель Клиента) 4
Бенефициарным владельцем является иное лицо 4
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
|
В случае если бенефициарным владельцем является иное лицо, то указывается его ФИО (если иное не вытекает из закона или национального обычая), гражданство, дата рождения, реквизиты документа, удостоверяющего личность, данные миграционной карты, документа, подтверждающего право иностранного гражданина или лица без гражданства на пребывание (проживание) в РФ, адрес места жительства (регистрации) или места пребывания, идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии))
|
ДАННЫЕ КЛИЕНТА (ЕГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА США О НАЛОГООБЛОЖЕНИИ
|
6.1.
(а) Я подтверждаю, что владелец счета (счетов), с которых совершается перевод, является резидентом ______________________________________ (укажите гражданство) в рамках договора о налогообложении доходов между США и указанной страной при условии наличия такого договора.
(б) У меня (или представителя Клиента) место рождения в США, и/или я (или представитель) имею адрес в США и/или почтовый адрес в США, и/или у меня (или представителя) есть телефонный номер в США:
Нет
Да. Укажите дополнительные сведения5:
Адрес проживания6 (улица, № дома, № квартиры; не используйте абонентский почтовый адрес или адрес «до востребования»):
______________________________________________________________________________________________________________________
Почтовый адрес (если отличается от адреса проживания):____________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика США (SSN, ITIN): ____________________________________________________________
Иностранный номер налогоплательщика: __________________________________________________________________________________
|
6.2. Я (или представитель Клиента) являюсь гражданином США/у меня (или представителя) есть вид на жительство в США (если выбран ответ «да», необходимо заполнить форму W-9)
Нет Да
|
ДЕКЛАРАЦИЯ
|
7.1. На основании настоящего Заявления прошу подключить услугу периодического перечисления денежных средств и производить автоматическое перечисление денежных средств со счета, указанного в п.3 Заявления, в соответствии с реквизитами и информацией, указанными в настоящем Заявлении, без моих дополнительных распоряжений. Я ознакомлен и согласен с тем, что:
в соответствии с Тарифами Банка Банк за проведение периодических перечислений денежных средств имеет право списывать комиссию с моего счета, указанного в п.3 настоящего Заявления, в безакцептном порядке;
Банк не несет ответственность за неверно указанные мной реквизиты получателя средств в настоящем Заявлении;
Банк оставляет за собой право не исполнять платеж в случае несоответствия условий платежа требованиям валютного законодательства РФ;
Банк вправе провести конверсионную операцию в течение рабочего дня, по курсу, установленному Банком на день совершения операции;
операция конверсии не будет совершаться, в случае приостановлении Банком операции безналичной продажи/покупки иностранной валюты, а также в случаях, установленным действующим законодательством;
перечисление денежных средств не будет осуществляться при отсутствии на счете денежных средств, достаточных для осуществления перевода и /или удержания комиссии в соответствии с Тарифами Банка;
если дата платежа приходится на число, которого нет в соответствующем месяце, то Банк осуществляет перечисление в последний календарный (рабочий) день данного месяца.
Своей подписью под Заявлением я подтверждаю, что мне предоставлена исчерпывающая информация о предоставляемой услуге и полностью разъяснены вопросы, имевшиеся у меня по условиям осуществления периодических перечислений со счета. С Тарифами Банка ознакомлен и согласен.
7.2. В случае если в п. 6.2. настоящего Заявления проставлен положительный ответ, то нижеуказанные положения (включая подпункты) настоящей Декларации, на лицо, указанное в разделе 1 настоящего Заявления, не применяются. В таком случае указанное лицо должно предоставить заполненную и подписанную форму W-9.
7.3. Я подтверждаю, что:
7.3.1. Я являюсь владельцем счета(тов) (или я имею право подписи за лицо, которое является владельцем счета(тов)), с которого(ых) совершается перевод, или я использую форму в п. 6.1. настоящего Заявления, чтобы идентифицировать себя как физическое лицо, которое является владельцем или держателем счета(тов) в иностранном финансовом институте по отношению к США;
7.3.2. Я не являюсь гражданином (гражданами) США;
7.3.3. Денежные средства, которые поступают мне на счета, открытые в Банке, не связаны с ведением торговли или бизнеса в США и не являются доходом, получаемым мною от долевого участия в компании, являющейся резидентом США;
7.3.4. Я являюсь налоговым резидентом страны, указанной в 6.1. (а) настоящей Анкеты-заявления;
7.3.5. Я не являюсь иностранным лицом, которое пользуется налоговыми льготами для целей осуществления брокерских операций или бартерного обмена.
|
1ИПДЛ – иностранное публичное должностное лицо 2 РПДЛ – Российское публичное должностное лицо 3 МПДЛ – международное публичное должностное лицо
4 Бенефициарный владелец – физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия Клиента.
5 Если данные не известны, проставляется прочерк.
6 Указывается адрес страны, в которой клиент (его законный представитель) является налоговым резидентом.
Дата и подпись Клиента (его представителя):
____________________________________________________________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. Клиента (его представителя) полностью) (подпись) (дата)
Отметки Банка:
Заявление, идентификация Клиента (его представителя) проведена, подпись верна:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
(должность и ФИО сотрудника Банка) (подпись) (дата)
Клиент ____________________________ Банк____________________________
|
