УФМС г.Санкт-Петербурга
И Ленинградской области
|
|
|
Регистрационный №
|
|
|
Место
для
фотографии
анфас,
без головного
убора
на матовой бумаге
|
|
ПРИМЕРНОЕ ЗАПОЛНЕНИЕ З А Я В Л Е Н И Е |
|
|
|
о выдаче паспорта, о внесении в паспорт сведений о детях |
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|
для временных выездов за границу, для проживания за границей
|
|
(ненужное зачеркнуть)
|
|
|
|
|
|
(в какой стране)
|
|
Получение паспорта: первичное/ вторичное/ взамен использованного/ испорченного,/
|
|
|
утраченного (ненужное зачеркнуть)
|
|
1. Фамилия, имя, отчество
|
ИВАНОВА ЕКАТЕРИНА ИВАНОВНА
|
|
ПЕТРОВА – 1998 г. СПб
|
|
(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где)
|
|
2. Число, месяц, год рождения
|
01.01.1980
|
3. Пол
|
ЖЕН.
|
|
|
|
4. Место рождения
|
Липецкая область, Амурский район, д. Нововасюки
|
|
(республика, край, область, населенный пункт)
|
|
5. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией, либо место фактического
|
|
проживания (ненужное зачеркнуть)
|
198097, СПб, Красносельский район, ул.Ивановская, д. 56,
|
|
(индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
|
корп. 3, кв. 786, 8-921-789-67-54
|
Проживаю в С-Петербурге, (Лен. обл.) с 2005 г.,
|
|
район города, улица, дом, корпус, квартира, телефон)
|
|
ранее проживал по адресу
|
г. Липецк, Портовая ул., д. 35, кв. 56
|
|
(заполняется гражданами, проживающими на территории С-Пб и Лен. обл. менее 5 лет)
|
|
6. Гражданство
|
Российская Федерация
|
Если одновременно имеется
|
|
гражданство другого государства, укажите какого именно
|
нет
|
|
|
|
7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина Российской Федерации:
|
|
|
|
серия
|
40 00
|
№
|
435356
|
выдан
|
«23»
|
Декабря
|
2003__г.
|
|
56 о/м Аграрного района, Липецкой области
|
|
(указать, кем выдан)
|
|
8. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен официальный допуск к сведениям особой
|
|
важности или совершенно секретным сведениям отнесенным к государственной тайне?
|
|
нет
|
|
(если да, по линии какой организации и в каком году)
|
|
Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за
|
|
границу?
|
нет
|
|
Место
для
фотографии
ребенка
|
|
(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
|
|
9. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную
|
|
гражданскую cлужбу? (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
|
нет
|
|
10. Не осуждены ли Вы за совершение преступления, либо привлечены в качестве
|
|
обвиняемого?
|
нет
|
|
|
|
11. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
|
нет
|
|
12. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях: гражданах РФ в возрасте
до 14 лет.
|
|
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
|
|
Фамилия, имя, отчество
Адрес регистрации места жительства
|
Число, месяц, год и место рождения. Серия, номер,
кем и когда выдан документ, удостоверяющий личность (свидетельство о рождении или паспорт)
свидетельство о рождении или паспорт
|
|
ИВАНОВА АННА ИВАНОВНА
|
23.11.2005, Санкт-Петербург,
|
|
198097, СПб, ул. Ивановская, д. 56, корп. 3, кв. 786
|
Свидетельство о рождении серия XA-III
|
|
|
№65748, выдано ЗАГС Приморского района,
|
|
|
30.11.2005г.
|
|
|
|
|
|
13. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу), в случае перерыва в трудовой, служебной, учебной деятельности
свыше одного месяца указать место жительства в этот период времени.
|
|
Месяц и год
|
Должность и место работы с указанием полного
наименования организации, Министерства (ведомства), без сокращений,
в т.ч. номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
|
Юридический адрес предприятия, учреждения, организации, войсковой части
|
|
поступления
|
увольнения
|
|
05.1998
|
06.2001
|
Фасовщица ООО «РСТ»
|
г. Липецк, ул. арарараАртиллирстская
|
|
|
|
|
Артиллеристская, д.12а
|
|
|
|
|
|
|
06.2001
|
10.2002
|
Не работала проживала по адресу
|
г. Липецк, ул. арарараАртиллирстская
|
|
|
|
|
Шпаковская, д.1
|
|
|
|
|
|
|
10.2002
|
09.2005
|
Директор ООО «ФАСОВЩИЦЫ»
|
г. Липецк, ул. арарараАртиллирстская
|
|
|
|
|
Танкистов, д. 45, корп. 5
|
|
|
|
|
|
|
10.2005
|
По наст.
|
Не работаю проживаю по адресу
|
СПб, ул. Ивановская,
|
|
|
время
|
|
д. 56, корп. 3, кв. 786
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трудовая книжка №
|
|
|
|
|
(для неработающих граждан)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения, указанные в заявлении, сверены с основным документом, удостоверяющим личность гражданина Российской Федерации, военным билетом и трудовой книжкой.
|
|
«___» __________________________2008 года
|
|
|
М.П.
|
(подпись, фамилия руководителя или начальника кадрового аппарата предприятия, учреждения, организации, телефон)
|
|
14. Имею паспорт (заграничный) серии
|
63
|
№
|
778984
|
выданный «22» 06.2000 г.
|
|
РУВД - 237
|
|
(кем выдан и когда выдан)
|
|
Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством.
|
|
|
|
«______» _______________________ 2008 г.
|
|
|
|
(подпись заявителя)
|
|
Дата приема документов «____» ________________2008г. года
|
|
|
|
(подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление)
|
|
|
|
Выдан паспорт серии
|
|
№
|
|
«______» ______________200___г.
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, фамилия сотрудника, выдавшего паспорт)
|
|
|
|
Мне разъяснен порядок регистрации в дипломатическом представительстве или консульском учреждении РФ, которые в
соответствии со ст. 4 Федерального Закона «О порядке выезда из РФ или въезда в РФ» обязаны обеспечивать меры по
защите граждан РФ и оказывать им покровительство.
|
|
Паспорт получил ________________________ «____» ____________________ 200 __ г.
|
|
|
(подпись)
|
|
