Консульский отдел
Посольства России в Молдавии
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА
1. Фамилия, имя, отчество
| Иванов Иван Иванович
|
место
для фотографии
|
|
| если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли и где
|
2. Число, месяц, год рождения
| 01.01.1945 г.
| 3. Пол
| Мужской
| 4. Место рождения
| РСФСР, г.Москва
|
| республика, край, область, населенный пункт
| 5. Место жительства (регистрации)
| РФ, г.Москва, ул. Таганская, д.153, кв.1.
|
| индекс, республика, край, область, населенный пункт
|
| Состою на временном консульском учете в Посольстве РФ в РМ
| улица, дом, корпус, квартира, телефон
| 6. Гражданство
| Российской Федерации
| Если одновременно имеете гражданство другого государства,
| указывается, какого именно
| не имею
| 7. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (паспорт (заграничный), дипломатический паспорт, служебный паспорт, паспорт моряка (удостоверение личности моряка)):
| серия
| 51
| номер
| 0000001
| выдан “
| 01
| ”
| января
|
| 2004
| года
|
| Посольство России, Молдова.
| указать, кем выдан
| 8. Цель получения паспорта
| Для временных выездов за границу
|
| для временных выездов за границу
|
|
| для проживания за границей (в какой стране)
| 9. Получение паспорта: первичное, взамен использованного, испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).
| 10. Был ли у Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно
| секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне?
| нет
|
|
| (если да, то по линии какой организации и в каком году)
| Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу?
|
| нет
|
| (если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)
| 11. Не призваны ли Вы на военную службу или не направлены ли на альтернативную гражданскую службу?
| (для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет)
| -
| 12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в качестве обвиняемого?
| нет
| 13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных судом?
| нет
| 14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах Российской Федерации, в возрасте до 14 лет.
Прошу выдать паспорта моим детям (ненужное зачеркнуть)
| Фамилия, имя, отчество
| Число, месяц, год и место рождения
|
|
| (Место для детской фотографии)
|
|
|
|
|
|
|
| 15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу):
|
| Месяц и год | Должность и место работы с указанием
министерства (ведомства), без сокращений, в том числе номер войсковой части, вида и рода войск вооруженных сил
| Местонахождение (адрес)
предприятия, учреждения, организации, войсковой части
|
| поступ-ления
| уволь-нения
|
| 2000г.
| н/в
| на пенсии
| г.Москва, ул. Таганская,
|
|
|
|
| д.153, кв.1.
|
|
|
|
|
|
|
|
| Временная регистрация в РМ:
| Приднестровье, г.Тирасполь, ул. Юности,
|
|
|
|
| д.46, кв.12. моб. тел. 0654321
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
16. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации
|
| серия
| 0650
| номер
| 0000001
| выдан “
| 02
| ”
| января
|
| 2004
| года
|
| УВД 415
|
| указать, кем выдан
|
|
|
| Сведения о трудовой деятельности и домашнем адресе заполнены с моих слов.
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ.
С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ СОГЛАСЕН.
Подпись заявителя _____________________ Дата « » ____________ 20 ____ г.
|
|
|
| Дата приема документов “
|
| ”
|
| 20
| Года
| М.П.
|
| Регистрационный номер
|
|
|
| Подпись, фамилия сотрудника дипломатического представительства или консульского учреждения
|
| Выдан паспорт серии
|
| номер
|
| “
|
| ”
|
| 20 года
|
|
|
|
|
|
|
| (дата выдачи)
|
| Паспорт получил
|
|
| (подпись заявителя)
|
|
|