ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ
документов заявки
(Заполняет ФИПС)
|
(21) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ №
|
ВХОДЯЩИЙ №
|
З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче патента Российской Федерации
на промышленный образец
|
АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (полный почтовый адрес, имя или наименование адресата)
Телефон: Телекс: Факс:
|
В Федеральный институт промышленной собственности
Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995
|
(54) НАЗВАНИЕ ПРОМЫШЛЕННОГО ОБРАЗЦА
|
(71) ЗАЯВИТЕЛЬ
Данное лицо является: автором правопреемником автора
работодателем правопреемником работодателя
исполнителем (подрядчиком) государственным заказчиком
(Указывается полное имя или наименование и местожительство или местонахождение, включая название страны и полный почтовый адрес)
|
КОД организации по ОКПО
(если он установлен)
КОД страны по стандарту ВОИС ST.3
(если он установлен)
|
Указанное ниже лицо настоящим назначается (назначено) представлять интересы заявителя (заявителей) в федеральном органе исполнительной власти по интеллектуальной собственности в качестве:
(74) ПАТЕНТНЫЙ ПОВЕРЕННЫЙ (полное имя, регистрационный номер, местонахождение)
Телефон: Телекс: Факс:
ОБЩИЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя одного из заявителей)
Телефон: Телекс: Факс:
ИНОЙ ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (полное имя, местонахождение)
Телефон: Телекс: Факс:
(Нужное отметить знаком Х . Заявление с реквизитами, проставленными Институтом, является уведомлением о поступлениие заявки)
|
Бланк заявления ПО/зарег. Минюстом 30.06.2003 рег.№ 4813/лист 1
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОРИТЕТ
Прошу установить приоритет промышленного образца по дате
подачи первой заявки в государстве-участнике Парижской конвенции по охране промышленной собственности
(п.2 ст.19 Патентного закона Российской Федерации) (далее – Закон)
поступления дополнительных материалов к более ранней заявке (п.3 ст.19 Закона)
подачи более ранней заявки (п.4 ст.19 Закона)
подачи первоначальной заявки (п.5 ст.19 Закона)
(Заполняется только при испрашивании приоритета более раннего, чем дата подачи заявки)
|
№ первой (более ранней, первоначальной) заявки
|
Дата
испрашиваемого
приоритета
|
(33) Код страны подачи по стандарту ВОИС ST.3
(при испрашивании конвенционного приоритета)
|
1.
|
|
|
2.
|
|
|
3.
|
|
|
ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛАГАЕМЫХ ДОКУМЕНТОВ:
|
Кол-во л. в 1 экз.
|
Количество экз.
|
описание промышленного образца
|
|
|
перечень существенных признаков промышленного образца (кол-во пунктов )
|
|
|
комплект изображений изделия
|
|
|
чертеж(и) общего вида изделия
|
|
|
эргономическая схема
|
|
|
конфекционная карта
|
|
|
документ об уплате пошлины за проведение формальной
экспертизы и экспертизы по существу
|
|
|
документ, подтверждающий наличие оснований
для освобождения от уплаты пошлины
для уменьшения размера пошлины
для отсрочки уплаты пошлины
|
|
|
копия первой заявки
(при испрашивании конвенционного приоритета)
|
|
|
перевод заявки на русский язык
|
|
|
доверенность
|
|
|
|
|
|
|
|
|
другой документ (указать)
|
|
|
Бланк заявления ПО/зарег. Минюстом 30.06.2003 рег. № 4813 / лист 2
(72) Автор (указывается полное имя)
|
Полный почтовый адрес местожительства, включающий официальное наименование страны и ее код по стандарту ВОИС ST.3, если он установлен
|
|
|
Я ______________________________________________________________________________________________
(полное имя)
прошу не упоминать меня как автора при публикации сведений о выдаче патента.
Подпись автора
|
Подпись
Подпись заявителя или патентного поверенного, или иного представителя заявителя ,дата подписи (при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью)
|
Бланк заявления ПО/ зарег. Минюстом 30.06.2003 рег. №4813 / лист 3 |
