В осао «ингосстрах»


Скачать 92.54 Kb.
НазваниеВ осао «ингосстрах»
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

TEL: (495) 956-55-55/___________________.

тел. филиала

117997, г.Москва, ул. Пятницкая, 12,стр.2/ _______________________

адрес филиала ________________________________________________________

В ОСАО «ИНГОССТРАХ»


Город:

Москва/






Заявитель(Ф.И.О.):

Если иное, то указать




Паспорт серия:



Выдан (кем):






Дата выдачи:



Дата рождения:




Место рождения:






Место жительства:






Контактный телефон


(раб.),

(моб.)


20 г.

в результате нарушения Вашим страхователем





а/м

рег. номер

пункта (ов) ПДД был причинен ущерб принадлежащему мне

транспортному средству. Прошу Вас организовать экспертизу с целью определения размера ущерба и выплатить возмещение безналичным перечислением по указанным банковским реквизитам:

Наименование банка:






Наименование филиала банка:






БИК:



























К/С:
































































Р/С:




























































ИНН:





































Л/С:




























































Фамилия, имя, отчество получателя:






Я предупрежден (а), что для получения акта о страховом случае мне следует обратиться в офис «Серпуховской» ОСАО «Ингосстрах» (Москва, ул. Б.Тульская, д.10, стр.9)/_______________________________________________________________________________________________.

адрес филиала

Я предупрежден (а), что для рассмотрения моей претензии в части причинения вреда моему имуществу, согласно «Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств», необходимо представить следующие документы: □ Извещение о страховом случае; □ Оригинал справки ГИБДД (приложение к Приказу МВД России №154 или №748); □ Копию протокола (если составлялся) об административном правонарушении; □ Копию постановления (если выносилось) по делу об административном правонарушении; □ Копию определения (если выносилось) об отказе в возбуждении дела об административном правонарушении; □ Копии документов, подтверждающих право собственности на поврежденное имущество (свидетельство о регистрации ТС, ПТС); □ Копию надлежащим образом заверенной доверенности с правом получения страхового возмещения (для лиц, не являющихся собственниками поврежденного имущества); □ Оригинал заключения независимой экспертизы о размере причиненного вреда (акт осмотра ТС, фототаблицы ТС, калькуляция); □ Оригиналы документов, подтверждающих оплату услуг независимого эксперта.

Настоящим подтверждаю, что на момент ДТП, принадлежащий мне автомобиль, не застрахован по риску «автокаско»/ застрахован в

страховой компании


.

Настоящим подтверждаю своё согласие с направлением в случае необходимости запросов и уведомлений касательно рассмотрения

моего страхового случая на следующий адрес электронной почты:


@ .

Подписывая настоящее заявление о выплате страхового возмещения, заявитель одновременно даёт своё согласие на осуществление ОСАО «Ингосстрах» обработки, включая все операции с персональными данными, предусмотренные п.3 ст.3 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 N 152-ФЗ, всех его персональных данных, в течении 25 лет с использованием средств автоматизации обработки персональных данных, а также без использования таких средств.

Оператор персональных данных: Открытое страховое акционерное общество «Ингосстрах», осуществляет обработку персональных данных в целях установления причин и обстоятельств наступления страхового случая, а также размера причинённых убытков и страхового возмещения, подлежащего выплате в пользу Заявителя, по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных средств





,а также последующего хранения и обработки таких персональных данных для подтверждения

выплат по запросам государственных органов» (п.п. 3 и 4 п. 4 ст. 9 Закона);

Отзыв согласия осуществляется в письменной форме и подписывается заявителем собственноручно или его представителем на основании надлежащим образом оформленных полномочий.









Дата

Подпись

Ф.И.О.


Подписывая настоящее заявление о выплате страхового возмещения, заявитель не дает свое согласие на обработку персональных данных. ________(Подпись)

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЭКСПЕРТИЗУ

№ Убытка:_________________________ № Полиса:______________________________

Экспертное бюро



Адрес



(заполняется страховщиком)

Марка ТС




Рег. номер




VIN №



















































Способы передачи документов (ненужное зачеркнуть)

Мне лично

В ОСАО "Ингосстрах"


Представитель

ОСАО "Ингосстрах" _____________________________ _____________________________________

Подпись Ф.И.О.

Направление получил. Обязуюсь предоставить указанное транспортное средство для осмотра в течение пяти рабочих дней, с момента получения настоящего направления на экспертизу







Дата

Подпись

Ф.И.О.

Похожие:

В осао «ингосстрах» iconПравила страхования Ингосстрах Открытое страховое акционерное общество “ингосстрах” Утверждаю
Объем возмещения при гибели (полной фактической или конструктивной) застрахованного тс и до 16

В осао «ингосстрах» iconРешение именем Российской Федерации
Данильцева А. Н., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Страхового публичного акционерного общества «Ингосстрах»...

В осао «ингосстрах» iconОсао «ресо-гарантия» Раковщик Д. Г. «05» февраля 2014 г. Правила
На основании настоящих «Правил страхования имущества юридических лиц от огня и других опасностей» (далее – «Правила») осао «ресо-гарантия»...

В осао «ингосстрах» iconШтамп Приложение №3 органа внутренних дел Согласовано с мвд РФ осао «россия»

В осао «ингосстрах» iconСтраховая Компания «Ингосстрах Жизнь»

В осао «ингосстрах» iconСтраховая Компания «Ингосстрах Жизнь»

В осао «ингосстрах» iconОтчет. 12
Ук "Ингосстрах-Инвестиции" открыла первый собственный офис продаж в Санкт-Петербурге. 15

В осао «ингосстрах» iconАкционерное Общество «ингосстрах»
Следующие объекты, условия и формы страхования составляют неотъемлемую часть настоящего Полиса (Договора)

В осао «ингосстрах» iconПрограмма «Большая перемена» от «Ингосстрах-Жизнь»
В 2017 году вложения страховщиков жизни в РФ в государственные и корпоративные бонды составили по 37% от их суммарных инвестиций...

В осао «ингосстрах» iconПравила страхования грузов
В соответствии с законодательством Российской Федерации и на основании настоящих Правил страхования осао «ресо-гарантия» заключает...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск