 ПРОЕЗД. ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ. ОБРАЗЕЦ.
|
Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления мер социальной поддержки, осуществляемых путем возмещения расходов на оплату проезда на городском транспорте,автомобильном транспорте пригородногои междугородного сообщения, а такжежелезнодорожном транспорте(в ред. постановлений Правительства Тюменской области от 10.10.2014N 514-п)
|
|
В управление социальной защиты населения
города Ялуторовска и Ялуторовского района
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проездана городском транспорте, автомобильном транспортепригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородногомежмуниципального сообщения, а также на пригородныхи междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,связывающих городские поселения, которые являютсяадминистративными центрами муниципальных районов, с населёнными пунктами данных муниципальных районов
|
Я,
|
Иванов Иван Иванович
|
проживающий(ая) по адресу:
|
627010 ТЮМЕНСКАЯ ОБЛАСТЬ Г.ЯЛУТОРОВСК
|
|
ул. Зеленая, д.11,кв.11
|
телефон и электронный адрес
|
3-44-44; 8-952-333-33-33
|
*Временно пребываю
(заполняется для льготных категорий граждан, постояннопроживающих в ХМАО - Югре или ЯНАО, указывается адрес и период пребывания)
|
|
|
|
ПАСПОРТ
|
серия
|
71 00
|
№
|
111222
|
вид документа, удостоверяющего личность
|
выдан
|
03.03.2001 Ялуторовским ГРОВД Тюменской области
|
являюсь
|
Ветераном труда, пенсионером
|
указать льготную категорию; для представителя гражданина указать «представителем»
|
на основании
|
|
|
|
|
|
|
(заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты документа, дающего право представлять интересы)
|
представляю интересы
|
|
|
|
|
|
заполняется представителем гражданина ,указывается Ф.И.О., льготная категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина, чьи интересы представляются
|
что подтверждается
|
Удостоверением ветерана труда Серия Т-IV № 173444 выданным 11.11.2015
|
Управлением социальной защиты населения города Ялуторовска и Ялуторовского райна
|
|
|
|
|
(вид документа(-ов), подтверждающего льготную категорию, его/их серия, номер, дата выдачи)
|
ПРОШУ
(далее гражданином ставится отметка в зависимости от выбраннойзаявителем формы получения меры социальной поддержки):
|
выдать ЕДИНЫЙ ПРОЕЗДНОЙ БИЛЕТ (электронную транспортную карту) для проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населёнными пунктами данных муниципальных районов.
С условиями выдачи и пользования единым проездным билетом (электронной транспортной картой ознакомлен (-а).
__________________________ (подпись)
|
выплачивать мне ДЕНЕЖНЫЕ СРЕДСТВА на возмещение расходов на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населёнными пунктами данных муниципальных районов через
(отметить выбранный способ выплаты):
через отделение почтовой связи;
через организацию, осуществляющую доставку пенсий;
через кредитную организацию путём зачисления на личный счёт № 40817810667100652901
в Тюменском ОСБ Западно-Сибирского банка Сберегательного банка РФ №0029/ 0240 БИК 047102651
|
|
(указать наименование кредитной организации, номер личного счета)
|
Условия предоставления возмещения расходов на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населёнными пунктами данных муниципальных районов разъяснены.
__________________
(подпись заявителя)
Дата принятия № / Петрова М.И.
|
|
Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":
Состав семьи
Ф.И.О. всех членов семьи <*>
|
Дата рождения
|
Степень родства
|
Место обучения ребёнка с указанием местонахождения организации
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
<*>В отношении ребёнка в данной графе также указывается наименование органа,выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении)
ребёнка.
Справка о признании семьи малоимущей для получения государственной социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана
|
|
|
|
(наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)
|
Об изменении сведений о составе семьи и полученных членами семьи доходах,являвшихся основанием для выдачи единого проездного билета, обязуюсьписьменно сообщить в течение двух недель со дня наступления указанныхизменений.
Достоверность представленных сведений гарантирую.
Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:
627018 Тюменская область, ул. Зеленая, д.11,кв.11
____________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
Отметка о принятии заявления
Заявление _____________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
с приложением документов на _____ л. принято __________________2015 и зарегистрировано под N__________
дата принятия заявления
___________________ ______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление) |
