Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс
Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, содержащих электронный носитель информации
(форма)
Дело №
|
| Получено в электронном виде с Единого портала государственных и муниципальных услуг и функций
| место для фотографии
|
| ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ
| 1. Фамилия
| ИВАНОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
| ОЛЬГА
| 2. Пол
|
|
| М
| Х
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
| МИХАЙЛОВНА
| 3. Дата рождения
| 23.01.1976
| 4. Место рождения
| г.Майкоп Краснодарского края (ВНИМАНИЕ! ЗАПОЛНЯТЕСЯ ПО ПАСПОРТУ)
|
|
|
|
|
| 5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите ниже предыдущие данные
| Х
| Да
|
| Нет
|
|
|
|
|
| Фамилия
| СИДОРОВА
|
|
|
|
|
|
|
|
| Имя
|
| Пол
|
|
| М
|
| Ж
|
|
|
|
|
|
|
|
| Отчество
|
| Дата смены
| 27.09.1999
| Место смены
| ЗАГС Г.МАЙКОПА РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
| Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении № 2 на “
|
| ” л.
|
|
|
| 6. Адрес места жительства
| Субъект
| Республика Адыгея
| Район
| -
| Населенный пункт
| г.Майкоп
| Улица
| Ленина
| Дом
|
| Корпус
|
| Строение
|
| Квартира
|
| Дата регистрации
|
|
|
|
|
|
|
|
| 7. Адрес
|
|
| места пребывания
|
| фактического проживания
|
|
|
|
|
|
|
|
| Субъект
|
| Район
|
| Населенный пункт
|
| Улица
|
| Дом
| 12
| Корпус
| 2
| Строение
|
| Квартира
| 45
| Срок регистрации
| с
|
| по
|
| 8. Телефон
| 8-976-908-90-98
| 9. Адрес электронной почты (по желанию)
| ivanova@mai.ru
| 10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации (паспорт)
| Серия
| 7900
| Номер
| 789997
| Дата выдачи
| 05.09.2000
|
| Кем выдан
| УВД Г.МАЙКОПА РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ
| 11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| Х
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то указать организацию и год)
|
|
|
|
|
|
|
| Да
| Х
| Нет
|
|
|
|
|
| Организация
|
| Год
|
| 13. Имею заграничный паспорт
| Серия
| 65
| Номер
| 8999876
| Дата выдачи
| 07.04.2007
| Орган, выдавший паспорт
| ФМС 01001
|
Оборотная сторона
14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу)
| Месяц и год
| Должность и место работы, номер войсковой части
| Адрес организации, войсковой части
| поступления
| увольнения
| 01.2005
| 06.2005
| Не работала
| г.Майкоп
ул.Ленина д.12 к.2 кв.4
| 06.2005
| 02.2007
| Кассир ООО «Прад»
| г.Москва,
Невский пр.д.106
| 02.2007
| 04.2008
| Не работала
| г.Майкоп,
ул.Ленина д.12 к.2 кв.4
| 04.2008
| н\в
| Бухгалтер ООО «Торнадо»
| г.Майкоп
ул.Первомайская,д.56
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении № 2а на “
|
| ” л.
|
|
|
| Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ
ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.
Подпись заявителя
Дата подачи заявления (заполняется заявителем)
|
|
|
| Дата получения паспорта нового поколения
|
|
| Подпись заявителя
|
|
|
Заполняется уполномоченным сотрудником
| Дата приема документов
|
| Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление
| Регистрационный номер
|
| Оформлен паспорт нового поколения
| Серия
|
| Номер
|
| Дата оформления
|
| |