Перед Вами уникальная в своем роде книга, предназначенная в первую очередь для родителей, чьим детям, несовершеннолетним юношам, в ближайшее время предстоит
Скачать 1.16 Mb.
|
З А Я В Л Е Н И Е Я, (ФИО пациента) имею заболевание (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состою на диспансерном учете у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение. Согласно выписке из амбулаторной карты я наблюдаюсь в СПб ГУЗ ГП №___ с диагнозом: (укажите диагноз), и в данный момент в соответствии со Стандартами диагностики нуждаюсь в проведении обследования (укажите амбулаторного или стационарного и какой именно диагностики). Согласно Инструкции в поликлинику направлены два бланка акта исследования состояния здоровья для проведения обследования и заполнения. На основании ст.ст. 21, 37, 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» пациент имеет право на выбор медицинского учреждения для проведения обследования в рамках утвержденных приказами Минздравсоцразвития объемов и стандартов диагностики. Учитывая вышеизложенное, ПРОШУ:
ПРИЛОЖЕНИЯ на ? листах:
Дата: Подпись: Запрос в призывную комиссию (или призывную комиссию субъекта Федерации) о расшифровке статьи Расписания болезней для страховой компании (образец № 23) Председателю призывной комиссии МО (укажите номер или название МО или В Призывную комиссию субъекта Федерации (в СПб: 191060 Смольный, В ЛО: СПб, Суворовский пр., 67) Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан, члену призывной комиссии МО (укажите номер или название МО) Или Начальнику военно-врачебной комиссии военного комиссариата субъекта Федерации ( в СПб: 193013 Загородный пр.,54, В ЛО: СПб, наб. р. Фонтанки, 90) Врачу-специалисту ФИО (адрес призывного пункта) или Врачу-члену призывной комиссии субъекта Федерации ФИО ( в СПб: 193013 Загородный пр.,54, В ЛО: СПб, наб. р. Фонтанки, 90) От ФИО гражданина и адрес для ответа З А П Р О С Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата СПб (ЛО) по Вашему району (укажите район). (Укажите дату) при проведении медицинского освидетельствования (контрольного медицинского освидетельствования) врачом-специалистом, ФИО (врачом-членом призывной комиссии СПб или ЛО, ФИО), мне была установлена категория годности (укажите, какая – А, Б, Г) на основании статьи (укажите номер статьи Расписания болезней) Расписания болезней (приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе). На основании п. 2 ст. 25 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» ПРОШУ ВАС:
Сообщаю Вам, что данная информация требуется для предоставления в страховую компанию, с которой у меня заключен договор страхования жизни.
Приложения на листах: Копия решения ПК МО или ПК СПБ (ЛО) ДАТА ФИО и ПОДПИСЬ Заявление о замене военной службы на альтернативную гражданскую службу (образец № 24) 1. Начальнику отдела Военного комиссариата Санкт-Петербурга (Ленинградской области) по (указать район) району Копии: 2. Председателю призывной комиссии (адрес районной администрации) 3. Военному комиссару Санкт-Петербурга 190000, Санкт-Петербург, Английский пр.,8/10 или (Военному комиссару Ленинградской области 191180, г. Санкт- Петербург, наб. р. Фонтанки, 90) 4. Правозащитной организации «Солдатские матери Санкт-Петербурга» 191002, СПб, ул. Разъезжая, 9 Заявитель: ФИО гражданина, поставленного на воинский учет Адрес для ответа З А Я В Л Е Н И Е в порядке ч.3 ст. 8 Международного пакта о гражданских и политических правах, ч.3 ст. 59 Конституции Российской Федерации, ч.1 ст.3, ч.1 ст.10, ст. 11, ст. 12 Федерального закона «Об альтернативной гражданской службе» № 113 — ФЗ от 25.07.2002 Настоящее заявление подается в связи с тем, что я, ФИО, являюсь гражданином, состоящим на воинском учете. С (укажите призывной период, когда вам исполнится 18 лет, например, с 1 апреля 2014 года) по исполнении мне 18 лет я подлежу призыву на военную службу. Я имею убеждения, которым противоречит несение военной службы (в соответствии с Главой 1 ст. 2 Федерального Закона «Об альтернативной гражданской службе»). Согласно положениям ч.3 ст.59 Конституции Российской Федерации гарантируется право на замену военной службы альтернативной гражданской в случае, если убеждениям или вероисповеданию гражданина противоречит несение военной службы, а также в иных, установленных федеральным законом случаях. Я имею убеждения, которым противоречит несение военной службы. ДАЛЕЕ ПОДРОБНО В СВОБОДНОЙ ФОРМЕ УКАЗЫВАЮТСЯ ПРИЧИНЫ И ОБСТОЯТЕЛЬСТВА, ПОБУДИВШИЕ ВАС ПОДАТЬ ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАМЕНЕ ВОЕННОЙ СЛУЖБЫ ПО ПРИЗЫВУ АЛЬТЕРНАТИВНОЙ ГРАЖДАНСКОЙ СЛУЖБОЙ. Если Вы пропустили срок подачи заявления (это маловероятно, если вы подаете заявление за полгода до 18 лет), укажите это примерно в следующей форме: Мною пропущен срок подачи заявления на альтернативную гражданскую службу, так как мои убеждения сформировались в (укажите дату, месяц, год), в связи с (укажите обстоятельства, повлиявшие на формирование Ваших убеждений). В связи с тем, что законом возложена обязанность по прохождению военной службы или альтернативной гражданской службы при отсутствии оснований для ее освобождения, полагаю, что имею право на замену военной службы на альтернативную гражданскую службу. В соответствии с п. ст. 11 ФЗ «Об альтернативной гражданской службе» достоверность моих доводов готовы подтвердить:14 Указать ФИО, контактные и иные данные о представителя. Сведения, необходимые для определения места прохождения альтернативной службы:
Предпочтения и ограничения, касающиеся места прохождения альтернативной гражданской службы15: ПРОШУ:
ПРИЛОЖЕНИЕ:
ДАТА ФИО и ПОДПИСЬ Заявление о переводе диспансерного учета из детской во взрослую поликлинику и продолжении наблюдения (образец № 25) 1. Главному врачу ДПО №___ Санкт-Петербурга, (адрес детской поликлиники) 2. Главному врачу ГП №__ Санкт-Петербурга (адрес «взрослой» поликлиники) Копии: 3. В Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, ул. Малая Садовая, д. 1 или В Комитет по здравоохранению ЛО г. Санкт-Петербург, Невский пр., д. 113. 4. В Отдел здравоохранения ________________ района (почтовый адрес) 5.В Медицинскую страховую компанию, в которой юноша застрахован (почтовый адрес) От (ФИО пациента) Адрес для ответа: З А Я В Л Е Н И Е Я, (ФИО пациента) имею заболевание (укажите диагноз) с (укажите время), регулярно прохожу лечение, состоял на диспансерном учете в детской поликлинике у врача (укажите врача) с (укажите год). Если есть заключения с установленным диагнозом, то приложите его к запросу и сошлитесь на приложение. Передача детей, достигших 18-летнего возраста из детских амбулаторно-поликлинических учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения общей сети, осуществляется в соответствии с требованиями Инструкции, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 мая 1999 г. N 154. В соответствии с п. 6 вышеуказанной Инструкции, в связи с тем, что я состоял на диспансерном учете в детской поликлинике ПРОШУ: ГЛАВНОГО ВРАЧА ДЕТСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ №:
ГЛАВНОГО ВРАЧА ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ №:
ДАТА ПОДПИСЬ Заявление в призывную комиссию об освобождении от призыва по состоянию здоровья (при условии категории «В» в приписном свидетельстве) (образец № 26) Председателю призывной комиссии МО № (указать номер) (почтовый адрес главы районной администрации) Заместителю председателя призывной комиссии МО № (указать номер) (почтовый адрес отдела военкомата СПб по Вашему району) Врачу, руководящему работой по медицинскому освидетельствованию граждан, подлежащих призыву на военную службу МО №(указать номер) (почтовый адрес призывного пункта) От ФИО призывника (или ФИО доверенного лица) Адрес для ответа: (например: а/я, до востребования и т.д.) З А Я В Л Е Н И Е Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата СПб (ЛО) по (укажите ваш район). Я имею заболевание (укажите диагноз) с (укажите год). Состоял на диспансерном учете в детской поликлинике №, что подтверждено копиями карты диспансерного наблюдения, переводного эпикриза (прилагается). Наблюдаясь в детской поликлинике, в 14, 15, 16 лет проходил профилактические осмотры, результаты которых были переданы в районный отдел военного комиссариата и внесены в учетную карточку. Копия акта-описи личного дела призывника и учетной карточки прилагается. Имеющееся у меня заболевание неоднократно подтверждено в медицинских учреждениях. Копии выписок из больниц прилагаются. Во время наблюдения выполнял все рекомендации лечащего врача, проходил необходимое лечение. Копия выписки из детской амбулаторной карты прилагается. В (укажите год) комиссией по постановке на воинский учет я был признан «В» -ограниченно годным к военной службе (копия выписки из протокола заседаний комиссии прилагается). По достижении 18 лет наблюдение имеющегося у меня заболевания продолжено во «взрослой» поликлинике №, что подтверждено копией контрольной карты диспансерного наблюдения. На данный момент я завершил обследование по направлению лечащего врача в (укажите медицинское учреждение). Копия выписки прилагается. В дальнейшем дополнительном обследовании (амбулаторном и стационарном) я не нуждаюсь. Копия выписки из «взрослой» амбулаторной карты прилагается. На основании п. 24 Приложения № 2 к приказу Министра обороны и Минздравсоцразвития № 240/168 от 23.05.2001 года ПРОШУ:
Приложения на листах: ДАТА ПОДПИСЬ Заявление о заверении копий медицинских документов (образец № 27) 1. Начальнику отдела военного комиссариата Санкт-Петербурга или Ленинградской области по (указать ваш район) району Копия: 2. Военному комиссару Санкт-Петербурга Санкт-Петербург, Английский пр., 8/10 (для информации без приложений) или (Военному комиссару Ленинградской области 191180, СПб, наб. р. Фонтанки, 90.) От (указать ФИО призывника) Адрес для ответа З А Я В Л Е Н И Е Я, ФИО, год рождения, состою на воинском учете в отделе военного комиссариата Санкт-Петербурга (Ленинградской области). В порядке п. 26 Инструкции по подготовке и проведению мероприятий, связанных с призывом на военную службу граждан РФ, гражданин представляет документы, подтверждающие его право на отсрочку или освобождение от призыва, которые (копии которых) приобщаются к материалам личного дела призывника. Копии документов, подшиваемых в личное дело призывника, после сверки их с подлинниками заверяются военным комиссаром или лицом, его замещающим, |
Похожие:
 | К сожалению, часто семьи, где растут мальчики, не придают серьезного значения процессу постановки на первоначальный воинский учет... | | К сожалению, часто семьи, где растут мальчики, не придают серьезного значения процессу постановки на первоначальный воинский учет... |
 | Книга предназначена в первую очередь для представителей класса законотворчества, сотрудников правоохранительных органов, следователей,... | | Чем более подробно Вы сможете описать предполагаемый проект, тем более проработанными и комплексными будут наши по нему предложения.... |
| Каждому ребенку в первую очередь нужна мать или человек, полностью ее заменяющий. Психические потребности ребенка лучше всего удовлетворяет... | | Сейчас Вы находитесь на таком жизненном этапе, когда перед Вами открывается новый мир с его новыми планами и новыми возможностями!... |
| Наименование услуги: «Предоставление путевок в загородные стационарные оздоровительные лагеря детям, находящимся в трудной жизненной... | | Консультативный совет следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Республике Башкортостан по вопросам... |
| Фрэнк Каупервуд во время своей длительной борьбы в Чикаго за возобновление концессий, которая, несмотря на все его усилия, кончилась... | | Предоставление жилых помещений детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся... |