Заявление на оплату расходов на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы
Скачать 34.23 Kb.
|
| В _____ Филиал №3 ГУ-ВРО ФСС РФ _____ (наименование территориального органа ФСС РФ) ________________________________________ ________________________________________ от _____________________________________* (фамилия, имя, отчество заявителя) ________________________________________ ________________________________________ проживающего по адресу__________________ ________________________________________ Дата рождения___________________________ Паспорт серия___________№______________ Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) Страхователь (причинитель вреда) ________________________________________ В настоящее время работаю в _______________________/не работаю/ ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату расходов на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы Прошу производить мне оплату расходов на текущий ремонт транспортного средства и горюче-смазочные материалы в 20 году равными частями ежеквартально в соответствии с имеющимся транспортным средством _______________________________________ (указать модель, и рег.номер транспортного средства), расходы на обеспечение которым оплачены страховщиком. Мне известно, что в соответствии со статьей 19 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний” застрахованные несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность и своевременность представления сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров страховых выплат или прекращение страховых выплат. Об увольнении с работы, перемене места жительства обязуюсь своевременно сообщать отделению Фонда социального страхования Российской Федерации. Я даю свое согласие на обработку Фондом социального страхования РФ в лице _____________________________ Филиал №3 ГУ ВРО ФСС РФ ________________________ (наименование территориального органа Фонда) ______________________________________________________________________________________________________________ (включая полученные от меня и/или от третьих лиц с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении любых персональных данных с целью назначения и выплаты мне обеспечения по социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний за счет средств обязательного страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Защита прав и свобод при обработке моих персональных данных, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение осуществляется с учетом действующего законодательства. Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. ___________________ __________________ (дата) (подпись заявителя) Перечень документов, приложенных к заявлению:
3) документ, подтверждающий полномочия представителя * Подпись заявителя Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением________ документов приняты «___»___________, зарегистрированы под № ___________ Недостающие документы должны быть представлены до «___»_______________ М.П. ___________________________ _________________________ (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) (подпись, дата) Сведения о дополнительно представленных документах
* в случае заполнения бланка заявления доверенным лицом застрахованного, указать Ф.И.О. доверенного лица, действующего от Ф.И.О. застрахованного и далее по тексту заполняются данные застрахованного. К заявлению приложить документ, подтверждающий полномочия доверенного лица. |
Похожие:
 |  | Гсм, уплачиваемую в соответствии с договором поставщику, стоимость транспортных услуг, а также иные платежи, непосредственно связанные... | |
| Список эд «Заявка на оплату расходов» открывается через пункт меню ДокументыЗаявка на оплату расходов, Рис. 1 | | Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный... |
| Плательщиком госпошлины в обязательном порядке должно быть лицо, указанное в заявлении как владелец транспортного средства (заявитель).... | | Техническая эксплуатация, строительство, текущий и капитальный ремонт зданий, сооружений, инженерных систем и коммуникаций |
| Приложение Образец Акта осмотра поврежденного транспортного средства и направления на ремонт | | Приложение Образец Акта осмотра поврежденного транспортного средства и направления на ремонт |
| Пользования владельцем транспортного средства, в том числе зарегистрированного в иностранном государстве, предоставленным ему бортовым... | | Республики Башкортостан транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов (далее – заявление)... |