Образец заявления на обжалование


НазваниеОбразец заявления на обжалование
ТипДокументы
filling-form.ru > бланк заявлений > Документы
Образец заявления на обжалование




В экспертный состав № __________ФКУ «ГБ МСЭ по Саратовской области»

от:___________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина указывается полностью)

проживающего:________________________________

_____________________________________________

указать адрес места жительства (пребывания), электронной почты, телефон)

СНИЛС______________________________________

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, дача и место выдачи)___________________________

_____________________________________________

Фамилия, имя, отчество законного или уполномоченного представителя (при наличии) _____________________________________________



Заявление
Прошел(а) освидетельствование в бюро № ________________( дата).

С решением не согласен (на)____________________________________

(указать с каким решением не согласен(на):

Прошу провести медико-социальную экспертизу по обжалованию для _______________________________________________________________

(указать цель: установление группы инвалидности, категории «ребенок-инвалид», определение степени утраты профессиональной трудоспособности, установление причины инвалидности, разработка индивидуальной программы реабилитации инвалида, определение нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе, установление причины смерти инвалида, другое – нужное указать)

На передачу и обработку персональных данных в учреждениях медико-социальной экспертизы согласен (не согласен)________________________

(указать)

В предоставлении услуги по сурдопереводу нуждаюсь (не нуждаюсь)

__________________________________________________________________

(указать)

В предоставлении услуги по тифлосурдопереводу нуждаюсь (не нуждаюсь)

_______________________________________________________________

(указать)
Дата ________________ Подпись заявителя________________

Похожие:

Образец заявления на обжалование iconПорядок обжалования судебных актов обжалование судебных актов по...
Решения мировых судей могут быть обжалованы в апелляционном порядке сторонами и другими лицами, участвующими в деле, в соответствующий...

Образец заявления на обжалование iconОбразец заявления
Образец заявления для выдачи согласия на ипотеку (залог) права аренды земельного участка

Образец заявления на обжалование iconОбразец заявления
Образец заявления для получения разрешения на совершение сделки с квартирой купля-продажа, мена, дарение и т д

Образец заявления на обжалование iconОбразец заявления на налоговый имущественный вычет
Ндфл будет положительным, то необходимо заполнить и подать в налоговую заявление на налоговый имущественный вычет. Образец заявления...

Образец заявления на обжалование iconОбразец заявления на налоговый имущественный вычет
Ндфл будет положительным, то необходимо заполнить и подать в налоговую заявление на налоговый имущественный вычет. Образец заявления...

Образец заявления на обжалование iconВопрос. Обязательно ли обжалование в вышестоящем органе решений об отказе
Обязательно ли обжалование в вышестоящем органе решений об отказе в государственной регистрации?

Образец заявления на обжалование iconОбразец заявления о зачислении в связи с переводом из другого вуза
Образец заявления о переводе с одной образовательной программы на другую (перевод со специальности на специальность внутри факультета)...

Образец заявления на обжалование iconОбразец заявления о зачислении в связи с переводом из другого вуза
Образец заявления о переводе с одной образовательной программы на другую (перевод со специальности на специальность внутри факультета)...

Образец заявления на обжалование iconОбъявляет набор на Подготовительное отделение
«2226161po@ mail ru» (образец заявления см ниже или в разделе абитуриенту/объявления/образец заявления на по), если документы в приемной...

Образец заявления на обжалование iconЭто примерный образец искового заявления. Вы можете использовать...
Вы можете использовать его в своих целях и нуждах. Не смотря на то, что данный образец заявления предоставлен для бесплатного использования,...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:


Все бланки и формы на filling-form.ru




При копировании материала укажите ссылку © 2019
контакты
filling-form.ru

Поиск