Приложение 2 к Положению
о дистанционном обучении
детей-инвалидов в Увельском
муниципальном районе
Перечень документов для включения в число участников дистанционного образования детей- инвалидов
(Документы направлять в Управление образования)
Для детей-инвалидов:
Заявление от родителей (законных представителей ребенка- инвалида), составленное по форме № 1 и пакет документов к нему:
согласие на обработку персональных данных составленное по форме № 2;
копия заключения лечебно-профилактического учреждения об организации обучения ребенка-инвалида на дому;
копия справки медико-социальной экспертизы (далее - МСЭ).
Для педагогических работников:
Заявление от педагогического работника, составленное строго по форме № 3 и пакет документов к нему:
согласие на обработку персональных данных составленное по форме № 2;
копия документа об образовании;
копия документа о последнем повышении квалификации.
Форма № 1
Образец заявления родителей (законных представителей ребенка-
инвалида)
Руководителю центра
дистанционного образования
детей-инвалидов
Ивановой Ирины Петровны
З А Я В Л Е Н И Е
Я, Иванова Ирина Петровна, выражаю свое согласие на участие моего ребенка-инвалида Иванова Ивана Сергеевича, дата рождения полностью, в дистанционном образовании детей-инвалидов, обучающихся на дому с использованием дистанционных образовательных технологий по программам начального общего,
основного общего, среднего общего образования в 20 - 20 учебном
году по следующим предметам:
Прошу обеспечить ребенка необходимым компьютерным оборудованием в соответствии с установленной спецификацией заболевания: (необходимое подчеркнуть)
Тип 1 - не имеющих выраженных нарушений;
Тип 2 - незрячие;
Тип 3 - слабовидящие;
Тип 4 - атрофия, миопатия;
Тип 5 - ДЦП, спастика, гиперкинезы;
Тип 6 - отсутствие верхних конечностей
и подключить созданное автоматизированное рабочее место к сети Интернет.
Обязуюсь нести ответственность за сохранность предоставленного оборудования.
Согласие на обработку персональных данных моих и моего ребенка прилагается.
Место обучения ребенка: (территория, город)
Наименование образовательного учреждения (полностью)
Класс (на момент обучения в текущем учебном году)
Полный адрес проживания ребенка:
Контактные телефоны:
Электронный адрес (если имеется):
Дат а
Подпись (с расшифровкой подписи)
Форма № 2
Форма о согласии на использование и обработку персональных
Данных
Согласие на обработку и использование персональных данных
Я, нижеподписавший(ая)ся ,
Ф.И.О. полностью
Проживающий(ая) по адресу
по месту регистрации
паспорт серия и номер,
выдан _дата_ название выдавшего органа
в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие на обработку и использование Министерством образования и науки Челябинской области и центром дистанционного образования моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактные телефоны (домашний, мобильный, рабочий), электронный почтовый адрес, данные о состоянии здоровья, месте и адресе работы или учебы, в целях обучения детей-инвалидов на дому по программам начального общего, основного общего, среднего общего образования с использованием дистанционных образовательных технологий в Челябинской области. Предоставляю право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Министерством образования и науки Челябинской области и центр дистанционного образования вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных.
Срок хранения моих персональных данных составляет полный срок моего участия в дистанционном образовании детей-инвалидов. Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только в рамках работы Министерством образования и науки Челябинской области и центра дистанционного образования по реализации дистанционного образования детей-инвалидов.
Настоящее согласие дано мной (дата) и действует
бессрочно.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Министерства образования и науки Челябинской области и центра дистанционного образования по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку их представителю.
Контактный телефон(ы) и почтовый адрес
Подпись субъекта персональных данных (или его законного представителя)
Форма № 3
Образец заявления от педагогического работника
Руководителю центра дистанционного образования детей-инвалидов Ивановой Ирины Петровны
З А Я В Л Е Н И Е
Я, Иванова Ирина Петровна, выражаю свое согласие на участие в дистанционном образовании детей-инвалидов, обучающихся на дому с использованием дистанционных образовательных технологий по программам начального общего, основного общего, среднего общего образования в 20 - 20 учебном году.
Прошу обеспечить необходимым компьютерным оборудованием: (необходимое подчеркнуть)
по программам начального общего,
по программам основного общего,
по программам среднего общего образования
и подключить созданное автоматизированное рабочее место к сети Интернет.
Учебные предметы, по которым заявляю обучение детей- инвалидов (в текущем учебном году)
Обязуюсь нести ответственность за сохранность предоставленного оборудования.
Выражаю согласие на обработку моих персональных данных.
Место работы: (территория, город)
Наименование образовательного учреждения (полностью) в котором работаю
Полный адрес проживания:
Контактные телефоны:
Электронный адрес (если имеется):
Дат а
Подпись (с расшифровкой подписи) |
