от __________ N ________ Директору _________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии))
___________________________________________
(наименование территориального фонда ОМС)
от ________________________________________
(должность, наименование страховой
медицинской организации (филиала),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
руководителя страховой медицинской
организации (филиала)) ЗАЯВКА
на получение целевых средств
на авансирование оплаты медицинской помощи
на ___________20__ года
(месяц) В соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного
медицинского страхования от _______ N ______ прошу предоставить средства на
авансирование оплаты медицинской помощи на _________ 20__ г.
(месяц) Сведения о страховой медицинской организации
Наименование показателя
| N строки
| Значение показателя
| Среднемесячный объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.
| 01
|
| Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи
| 02
|
| Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.
| 03
|
|
Директор страховой медицинской
организации (филиала) ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер ____________ ______________________________
(подпись) (расшифровка подписи) М.П. Приложение N 12
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТОВ
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации, ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с _______________________ по _____________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам,
в __________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
N позиции реестра
| Фамилия, имя, отчество (при наличии)
| Пол
| Дата рождения
| Место рождения
| Данные документа, удостоверяющего личность
| Место жительства
| Место регистрации
| СНИЛС (при наличии)
| N полиса обязательного медицинского страхования
| Вид оказанной медицинской помощи (код)
| Диагноз в соответствии с МКБ-10
| Дата начала и дата окончания лечения
| Объемы оказанной медицинской помощи
| Профиль оказанной медицинской помощи (код)
| Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
| Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
| Стоимость оказанной медицинской помощи
| Результат обращения за медицинской помощью (код)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
| 19
|
Главный бухгалтер ________________________________
(подпись, расшифровка подписи) М.П. Исполнитель ______________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Дата _________________ Приложение N 13
к Методическим указаниям ФОМС АКТ N ____ от __________ 20__ г.
сверки расчетов по договору на оказание и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию по состоянию на ___________ 20__ года
(месяц) ________________________________________ __________________________________
(наименование медицинской организации) (наименование страховой
медицинской организации
(филиала)) (руб.)
N п/п
| Наименование показателя
| По данным медицинской организации
| По данным страховой медицинской организации (филиала)
| 1.
| Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на начало отчетного месяца
|
|
| 2.
| Общая сумма средств на оплату медицинской помощи по предъявленным счетам на месяц
|
|
| 3.
| Сумма средств, удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе:
|
|
| 3.1.
| по результатам медико-экономического контроля
|
|
| 3.2.
| по результатам медико-экономической экспертизы
|
|
| 3.3.
| по результатам экспертизы качества медицинской помощи
|
|
| 4.
| Перечисленная сумма средств
|
|
| 5.
| Сумма задолженности по оплате медицинской помощи на конец отчетного месяца
|
|
|
Руководитель медицинской организации ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер медицинской организации ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. Директор страховой медицинской
организации (филиала) ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер страховой
медицинской организации (филиала) ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. Приложение N 14
к Методическим указаниям ФОМС
РЕЕСТР СЧЕТА N ______ от ____________
__________________________________________________________
(наименование медицинской организации и код ОГРН
в соответствии с ЕГРЮЛ)
за период с __________________ по ________________________
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам
за пределами субъекта Российской Федерации, на территории
которого выдан полис обязательного медицинского страхования
N позиции реестра
| Фамилия, имя, отчество (при наличии)
| Пол
| Дата рождения
| Место рождения
| Данные документа, удостоверяющего личность
| СНИЛС (при наличии)
| N полиса обязательного медицинского страхования
| Вид оказанной медицинской помощи (код)
| Диагноз в соответствии с МКБ-10
| Дата начала лечения
| Дата окончания лечения
| Объемы оказанной медицинской помощи
| Профиль оказанной медицинской помощи (код)
| Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
| Тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу
| Стоимость оказанной медицинской помощи
| Результат обращения за медицинской помощью (код)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
|
Руководитель медицинской Главный
организации _______________________ бухгалтер _________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи) М.П.
Исполнитель _________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Дата _________________ Приложение N 15
к Методическим указаниям ФОМС РЕЕСТР СЧЕТОВ N ______ от ____________
на оплату медицинской помощи, оказанной в медицинских организациях
__________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
лицам, получившим полис обязательного медицинского
страхования на территории
_______________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за период с _____________ по _________________ Вид информации: 0 - основная, 1 - исправленная (нужное указать)
N позиции счета
| Фамилия, имя, отчество (при наличии)
| Пол
| Дата рождения
| Место рождения
| Данные документа, удостоверяющего личность
| N полиса обязательного медицинского страхования
| Вид оказанной медицинской помощи (код)
| Диагноз в соответствии с МКБ-10
| Дата начала лечения
| Дата окончания лечения
| Объемы оказанной медицинской помощи
| Профиль оказанной медицинской помощи (код)
| Специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь (код)
| Тариф на оплату медицинской помощи
| Стоимость оказанной медицинской помощи
| Результат обращения за медицинской помощью (код)
| Результат проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (принято к оплате либо отклонено от оплаты)
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
| 10
| 11
| 12
| 13
| 14
| 15
| 16
| 17
| 18
|
Руководитель территориального Главный
фонда ОМС _______________________ бухгалтер ________________________
(подпись, расшифровка (подпись, расшифровка
подписи) подписи) М.П.
Исполнитель ________________________________
(подпись, расшифровка подписи) Дата ________________ Приложение N 16
к Методическим указаниям ФОМС
УТВЕРЖДАЮ
Директор
________________________________
(наименование территориального
фонда обязательного медицинского
страхования по месту выдачи
полиса ОМС)
________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"___________________" 20__ года АКТ N ______ "__" _____________ 20__ г.
о причинах, требующих дополнительного рассмотрения
по счету N ____ от __________________, полученному от ________________________________________________________________________
(наименование территориального фонда по месту оказания медицинской
помощи)
Мы, нижеподписавшиеся,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя подразделения
территориального фонда обязательного медицинского страхования по выдачи
получения полиса ОМС)
__________________________________________________________________________,
|