Фку «гб мсэ по Смоленской области» Минтруда России

Скачать 23.6 Kb.

Название	Фку «гб мсэ по Смоленской области» Минтруда России
Тип	Документы

filling-form.ru > бланк заявлений > Документы

Руководителю Бюро №_____ - филиала

ФКУ «ГБ МСЭ по Смоленской области» Минтруда России

от_________________________________________________

(Ф.И.О. гражданина, его законного представителя (при наличии))

Адрес места проживания

____________________________________________________

____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________________

серия________ № ________ выдан (когда, кем)_______________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия представителя ___________________________________________________

Телефон домашний _________________________________,

мобильный _________________________________________

e-mail _____________________ @______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу провести медико-социальную экспертизу

 мне  лицу, законным представителем (уполномоченным) которого я являюсь

____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество освидетельствуемого лица)

- адрес места жительства (пребывания) получателя государственной услуги ___________________

____________________________________________________________________________________

- документ, удостоверяющий личность получателя государственной услуги ___________________

серия ________ № _______________ выдан (когда, кем) ____________________________________

____________________________________________________________________________________

- страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) получателя государственной услуги (при наличии)__________________________________________________________________

- телефон домашний ____________ мобильный _______________ e-mail ______________________

С целью (нужное отметить):

 установления инвалидности (группы инвалидности, категории «ребенок-инвалид»);

 установления причины инвалидности;

 установления степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах);

 разработки индивидуальной программы реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) - ИПР;

 разработки программы реабилитации пострадавшего от несчастного случая на производстве или профессионального заболевания - ПРП;

 определения стойкой утраты трудоспособности;

 установления причины смерти гр. ______________________________________________;

 определения нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном постороннем уходе

гр. _____________________________________________________________________________;

 другое (указать)________________________________________________________________

Информирую (нужное подчеркнуть):

- о согласии (несогласии) на обработку персональных данных;

- о нуждаемости в предоставлении услуги по сурдопереводу, тифлосурдопереводу;

- о том, что (ФИО) _____________________________________________________________

является моим законным (уполномоченным) представителем, что подтверждаю оформленной в соответствии с законодательством РФ доверенностью.
Дата подачи заявления __________20___ г. ____________________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Похожие:

	Далее отметки делает специалист фку «гб мсэ по Тюменской области» Минтруда России		Указом Президента Российской Федерации от 23. 06. 2014 №460 фку «гб... Тп №9 отдела уфмс россии по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в Выборгском районе г. Санкт-Петербурга
	Указом Президента Российской Федерации от 18. 05. 2009 №559 в фгбу фб мсэ минтруда России Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода		Решение именем российскойфедерации Рф п. И. В., представителя ответчика фку ик-4 уфсин россии по Томской области У. А. А., третьих лиц К. А. И., К. А. А. гражданское...
	Методические рекомендации по представлению и заполнению федеральными... Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах...		Методические рекомендации по п редставлению и заполнению федеральными... Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах...
	Методические рекомендации по представлению и заполнению федеральными... Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах...		Методические рекомендации по п редставлению и заполнению федеральными... Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах...
	140180, мо, г. Жуковский >ул. Гарнаева, д. 2 Я,Иванова Алла Петровна, являюсь матерью ребенка-инвалида, Ивановой Ксении Сергеевны, 12. 09. 2011 г р., проживающей по адресу: г....		140100, мо, г. Раменское >ул. Ногина, д. 8 Я, Иванова Алла Петровна, являюсь матерью ребенка-инвалида, Ивановой Ксении Сергеевны, 12. 09. 2011 г р., проживающей по адресу:...

Вы можете разместить ссылку на наш сайт:

Все бланки и формы на filling-form.ru