Далее отметки делает специалист фку «гб мсэ по Тюменской области» Минтруда России
Скачать 106.31 Kb.
|
| БЛАНК 2 (прочие заявления) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:___________________________________ (при наличии) Контактный телефон: _______________________________________ (мобильный, домашний) заявление Прошу выдать мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги_______________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) ____________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) _____________________________________________________________________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и _____________________________________________________________________________ место выдачи указанного документа) _____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) - новую справку о группе инвалидности в связи с изменением: фамилии, имени, отчества, даты рождения (нужное подчеркнуть) - дубликат справки о группе инвалидности - дубликат справки о степени утраты профессиональной трудоспособности в % - копию Индивидуальной программы реабилитации - копию Программы реабилитации пострадавшего - ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (обстоятельства утраты (порчи) справки) _____________________________________________________________________________ (место и дата выдачи справки, ИПР, ПРП или других документов) _____________________________________________________________________________ (место нахождения пенсионного дела) ____________________ ___________________ ( ______________) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России) Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ Документ выдан: лично; с использованием средств почтовой связи К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ ОБРАЗЕЦ (от гражданина на получение новой справки) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванова Анна Сергеевна_______________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567666___________________ (мобильный, домашний) заявление. Прошу выдать мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) _625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.06.2014г. _______________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени________________________________________ место выдачи указанного документа) _____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) - новую справку о группе инвалидности в связи с изменением: фамилии, имени, отчества, даты рождения (нужное подчеркнуть) - дубликат справки о группе инвалидности - дубликат справки о степени утраты профессиональной трудоспособности в % - копию Индивидуальной программы реабилитации - копию Программы реабилитации пострадавшего - ____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ (обстоятельства утраты (порчи) справки) бюро № 10 г. Тюмени 15.07.2012г.___на фамилию Матвеева________________________ (место и дата выдачи справки, ИПР, ПРП или других документов) _____________________ в ПФ г. Тюмени __________________________________________ (место нахождения пенсионного дела) 04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванова А.С.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России) Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ Документ выдан: лично; с использованием средств почтовой связи К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ ОБРАЗЕЦ (от гражданина на дубликат справки) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванов Иван Иванович__________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567666___________________ (мобильный, домашний) заявление. Прошу выдать мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) _625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени________________________________________ место выдачи указанного документа) _____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) - новую справку о группе инвалидности в связи с изменением: фамилии, имени, отчества, даты рождения (нужное подчеркнуть) - дубликат справки о группе инвалидности - дубликат справки о степени утраты профессиональной трудоспособности в % - копию Индивидуальной программы реабилитации - копию Программы реабилитации пострадавшего - ____________________________________________________________________________ _________________сгорела при пожаре___________________________________________ (обстоятельства утраты (порчи) справки) бюро № 11 г. Тюмени 15.07.2012г.__________________________________________ (место и дата выдачи справки, ИПР, ПРП или других документов) _____________________ в ПФ г. Тюмени _________________________________________ (место нахождения пенсионного дела) ____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России) Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ Документ выдан: лично; с использованием средств почтовой связи К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ ОБРАЗЕЦ (от гражданина на копию акта освидетельствования) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванов Иван Иванович__________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanov@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567666___________________ (мобильный, домашний) заявление. Прошу выдать мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________ _____________________________________________________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) _625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени________________________________________ место выдачи указанного документа) _____________________________________________________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) - новую справку о группе инвалидности в связи с изменением: фамилии, имени, отчества, даты рождения (нужное подчеркнуть) - дубликат справки о группе инвалидности - дубликат справки о степени утраты профессиональной трудоспособности в % - копию Индивидуальной программы реабилитации - копию Программы реабилитации пострадавшего ____копию акта освидетельствования в бюро МСЭ______________________________ _____________________________________________________________________________ (обстоятельства утраты (порчи) справки) бюро № 11 г. Тюмени 15.07.2012г.___________________________________________ (место и дата выдачи справки, ИПР, ПРП или других документов) _____________________________________________________________________________ (место нахождения пенсионного дела) ____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванов И.И.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России) Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ Документ выдан: лично; с использованием средств почтовой связи К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ ОБРАЗЕЦ (от законного представителя на дубликат справки) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванова Лидия Павловна________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567655________________ (мобильный, домашний) заявление. Прошу выдать мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________ __________________ Иванов Иван Иванович ___________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. _______________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата и УВД Ленинского округа г. Тюмени________________________________________ место выдачи указанного документа) ____Свидетельство о рождении 1-ИК № 856673 выдано 15.04.2007г._______________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) - новую справку о группе инвалидности в связи с изменением: фамилии, имени, отчества, даты рождения (нужное подчеркнуть) - дубликат справки о группе инвалидности - дубликат справки о степени утраты профессиональной трудоспособности в % - копию Индивидуальной программы реабилитации - копию Программы реабилитации пострадавшего - копии медико-экспертных документов - ____________________________________________________________________________ _________________________утеряна _____________________________________________ (обстоятельства утраты (порчи) справки) бюро № 7 г. Тюмени 15.07.2012г.___________________________________________ (место и дата выдачи справки, ИПР, ПРП или других документов) _____________________ в ПФ г. Тюмени _________________________________________ (место нахождения пенсионного дела) ____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванова Л.П.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России) Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ Документ выдан: лично; с использованием средств почтовой связи К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ ОБРАЗЕЦ (от уполномоченного на дубликат справки) В ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России __________Иванова Лидия Павловна________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги (законного или уполномоченного представителя) Адрес электронной почты:_Ivanovа@mail.ru__ (при наличии) Контактный телефон: ____8902567655________________ (мобильный, домашний) заявление. Прошу выдать мне лицу, законным (уполномоченным) представителем которого являюсь Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС) получателя государственной услуги____059-567-966-37________________________ __________________ Иванов Иван Иванович ___________________________________ (Ф.И.О. получателя государственной услуги) 625000 г. Тюмень, ул. Холодильная, д. 1, кв. 11______________________________ Адрес места жительства (места пребывания) получателя государственной услуги: _____________________________________________________________________________ (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) паспорт: серия 7101 № 256490, выдан 04.01.2001г. ________________________ (серия и номер документа, удостоверяющего личность получателя государственной услуги, дата УВД Ленинского округа г. Тюмени________________________________________ и место выдачи указанного документа) ____Натариальная доверенность от 10.08.2014г. __________________________________ (документ, удостоверяющий представительство интересов получателя государственной услуги) новую справку о группе инвалидности в связи с изменением: фамилии, имени, отчества, даты рождения (нужное подчеркнуть) - дубликат справки о группе инвалидности - дубликат справки о степени утраты профессиональной трудоспособности в % - копию Индивидуальной программы реабилитации - копию Программы реабилитации пострадавшего - ____________________________________________________________________________ ________________________украдена_____________________________________________ (обстоятельства утраты (порчи) справки) Справка выдана более 10 лет назад, место выдачи не известно_____________________ (место и дата выдачи справки, ИПР, ПРП или других документов) _____________________ в ПФ г. Тобольска _________________________________ (место нахождения пенсионного дела) ____04.09.2014г.______ ___________________ ( Иванова Л.П.) (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Далее отметки делает специалист ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России) Согласие на обработку персональных данных получено: ДА НЕТ Документ выдан: лично; с использованием средств почтовой связи К заявлению прилагаются (указать документы, количество листов и дату их регистрации в ФКУ «ГБ МСЭ по Тюменской области» Минтруда России): 1. _______________________________________________________________________ 2. _______________________________________________________________________ 3. _______________________________________________________________________ 4. _______________________________________________________________________ 5. _______________________________________________________________________ |
Похожие:
 | | Тп №9 отдела уфмс россии по Санкт-Петербургу и Ленинградской области в Выборгском районе г. Санкт-Петербурга | |
 | Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода | | О государственной гражданской службе Тюменской области определяет порядок присвоения и сохранения классных чинов государственной... |
| Рф п. И. В., представителя ответчика фку ик-4 уфсин россии по Томской области У. А. А., третьих лиц К. А. И., К. А. А. гражданское... | | Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах... |
| Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах... | | Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах... |
| Минтруда России и работниками организаций, находящихся в ведении Минтруда России, справок о доходах, расходах, об имуществе и обязательствах... | | Я,Иванова Алла Петровна, являюсь матерью ребенка-инвалида, Ивановой Ксении Сергеевны, 12. 09. 2011 г р., проживающей по адресу: г.... |